TJRN - 0814027-28.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0814027-28.2023.8.20.5106 Polo ativo ANA KARINA AZEVEDO SILVA e outros Advogado(s): MARIA DE FATIMA DE SOUSA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

NECESSIDADE DE CONSULTA COM NEUROPEDIATRA.

PARTE RÉ QUE NÃO COMPROVOU A EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL NEM DISPONIBILIZOU O ESPECIALISTA ADEQUADO PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE.

INDICAÇÃO E EXISTÊNCIA NA REDE CREDENCIADA NA ORIGEM APENAS DE NEUROLOGISTA, QUE NÃO SE CONFUNDE COM NEUROLOGISTA PEDIATRA (NEUROPEDIATRA).

REEMBOLSO DEVIDO JÁ DETERMINADO NA SENTENÇA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO QUE NÃO CONDUZ NECESSARIAMENTE AO DEVER DE INDENIZAR.

RECUSA AO RESSARCIMENTO QUE NÃO ATINGIU ENVERGADURA E MAGNITUDE SUFICIENTES PARA INGRESSAR NO MUNDO JURÍDICO.

DEVER DE INDENIZAR AUSENTE.

PRECEDENTES DA CORTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

I - "Consumidor. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. necessidade de tratamento multidisciplinar. plano de saúde que alega possuir profissionais capacitados em sua rede credenciada. disponibilização do tratamento que não foi comprovada. devido o reembolso das despesas médicas nos limites da tabela do operadora. exclusão da obrigação de fornecer o assistente terapêutico. recusa do atendimento que não restou comprovada. dano moral não configurado. recursos conhecidos e desprovidos." (Apelação Cível, 0816758-65.2021.8.20.5106, Des.

Vivaldo Pinheiro, terceira câmara cível, j. em 30/11/2023, publicado em 30/11/2023) II - "Direito civil, processual civil e do consumidor. apelações cíveis. ação de obrigação de fazer. sentença de parcial procedência. plano de saúde. paciente diagnosticado com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. prescrição de tratamento com equipe médica multidisciplinar. taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS. entendimento firmado na 2ª seção do STJ. ausência de comprovação de substituto terapêutico. imprescindibilidade do tratamento. necessidade de custeio. inexistência de profissional na rede credenciada. reembolso integral. ausência de negativa de cobertura. ato ilícito não demonstrado. dano moral não configurado. sentença mantida conhecimento e desprovimento dos recursos." (Apelação Cível, 0830882-14.2020.8.20.5001, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, j. em 20/10/2022, DJe23/10/2022) III - “Inexistindo na rede credenciada um profissional habilitado a determinado procedimento, no presente caso, cirurgia com utilização de técnica robótica e linfadenectomia ilíaca, o beneficiário pode buscar a respectiva assistência fora da rede, devendo o plano de saúde efetuar a respectiva cobertura mediante reembolso integral do valor gasto.” ( TJPR, 10ª C.Civ, rel. desembargadora Angela Khury, j. em 19/08/2021).

IV - O dano moral somente ingressará no mundo jurídico, gerando o dever de reparação, se o ato apontado como ofensivo a direito personalíssimo atinja alguma magnitude, se prolongue no tempo e represente a justa medida do ultraje às feições sentimentais, do contrário será mero desconforto, descontentamento e desagrado.

V - Descontentamento, dissabor, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada fogem da órbita do dano moral, pois fazem parte do cotidiano do ser humano em todos os seus ambientes e, se esse sentimentos não são intensos, persistentes nem capazes de afetar o equilíbrio psicológico do indivíduo”, não há que se falar em dano moral.

VI - Recurso conhecido e Desprovido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em dissonância com a 17ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao Recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por B.

M.

A (REP.

POR ANA KARINA AZEVEDO SILVA), em face da sentença do Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada em desfavor de UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, “para DETERMINAR que a promovida proceda com os reembolsos da despesa médica feita pela parte autora, relativa ao seu tratamento, desde que apresentados os devidos comprovantes, no limite do que determina a tabela do plano de saúde”.

Julgou improcedente o pedido de danos morais.

Por fim, condenou as partes, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Em suas razões (ID 24006087), a parte apelante alega que “não há na rede de médicos credenciados do plano de saúde Recorrido, um médico apto a atender a necessidade do Recorrente, qual seja, um Neurologista Pediatra (Neuropediatra), na cidade de Mossoró/RN”.

Afirma que “a negativa de reembolso por parte do plano de saúde recorrido, é totalmente ilegal, e, portanto, passível de indenização por danos morais”.

Pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, “para modificar a sentença de primeira instância, julgando procedentes o pedido de indenização por danos morais”.

Contrarrazões (ID 24006090), pugnado pelo desprovimento do recurso.

Instada a se manifestar, a 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento da apelação (ID 24221525). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível.

O apelo interposto pela parte autora pretende reformar a sentença proferida, no que pertine ao pedido de indenização por danos morais.

Como sabido, nos casos em que a operadora de saúde não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada na cidade do beneficiário do plano, mostra-se indispensável o custeio de outro profissional pelo plano de saúde, ainda que fora da sua rede conveniada, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário.

Na hipótese dos autos, os recibos/notas fiscais juntados aos autos são suficientes para comprovar os danos materiais alegados, pois dão conta que o demandante teve que arcar com as despesas dos atendimentos médicos, de modo que a restituição pretendida já foi fixada pelo Juízo a quo.

O inconformismo da apelante tem por fundamento a alegação de que “não há na rede de médicos credenciados do plano de saúde Recorrido, um médico apto a atender a necessidade do Recorrente, qual seja, um Neurologista Pediatra (Neuropediatra), na cidade de Mossoró/RN”. (id 24006087).

O fato gerador do dano moral apontado pela apelante, qual seja, não existir em Mossoró/RN, como credenciado, pelo plano recorrido, um Neurologista Pediatra (Neuropediatra) apto a atender à necessidade da Recorrente, por si só, não é suficiente para causar dano extrapatrimonial.

Desse modo, não se deve, de forma automática, em tais casos, entender pela caracterização de dano moral à parte não atendida, impondo-se a análise da situação concreta sub judice, sobretudo porque a criança recebeu o tratamento adequado por médico especializado e será reembolsado nos termos da sentença.

Para tanto, é preciso que, em decorrência da inexistência de médico especializado para atender o beneficiário, haja efetivo e contundente infortúnio anormal à parte lesada, abalando-o psicologicamente.

Voltando ao caso concreto, no que diz respeito aos danos morais, noto que a Unimed Natal, de fato, deixou de efetuar o reembolso das despesas médicas adimplidas pela genitora do paciente.

Todavia, não houve negativa de atendimento, mas recusa no custeio do tratamento, conduta que não gera o dever de indenizar.

A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe.

No mesmo sentido, em situações bem semelhantes à dos autos, já decidiu esta Corte de Justiça: EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PLANO DE SAÚDE QUE ALEGA POSSUIR PROFISSIONAIS CAPACITADOS EM SUA REDE CREDENCIADA.

DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO QUE NÃO FOI COMPROVADA.

DEVIDO O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS NOS LIMITES DA TABELA DO OPERADORA.

EXCLUSÃO DA OBRIGAÇÃO DE FORNECER O ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

RECUSA DO ATENDIMENTO QUE NÃO RESTOU COMPROVADA.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0816758-65.2021.8.20.5106, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 30/11/2023, PUBLICADO em 30/11/2023) EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MÉDICA MULTIDISCIPLINAR.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

ENTENDIMENTO FIRMADO NA 2ª SEÇÃO DO STJ.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO.

NECESSIDADE DE CUSTEIO.

INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA.

ATO ILÍCITO NÃO DEMONSTRADO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

SENTENÇA MANTIDA CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0830882-14.2020.8.20.5001, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 20/10/2022, PUBLICADO em 23/10/2022) Em primeira análise, a ideia do dano moral está vinculada à dor, angústia, sofrimento, abalo à paz de espírito, sofrimento psicológico e, muito embora não existam critérios legais para o seu arbitramento, a indenização a título de dano moral, inegavelmente, há que se dar numa faixa dita tolerável, para não provocar enriquecimento ilícito de quem a recebe e também desestimular pretensões indenizatórias desmotivadas.

Para a análise ainda mais detalhada acerca da valoração do dano imaterial aqui em debate, é imprescindível conhecer e avaliar as consequências e duração do problema causado ao promovente, e essa análise se faz com segurança a partir da exposição dos fatos narrados pela promovente em sua inicial.

Em análise às provas dos autos e aos fundamentos da sentença, verifico que os fatos apontados pela Apelante em sua petição inicial, não se revelaram danosos ao seu patrimônio material ou imaterial.

Aplicável ao caso presente as lições do magistrado Paulista Antônio Jeová Santos, em sua obra Dano Moral Indenizável, Lejus, 2ª ed., 1999, p . 118, verbis: "O dano moral somente ingressará no mundo jurídico, com a subsequente obrigação de indenizar, em havendo alguma grandeza no ato considerado ofensivo a direito personalíssimo.

Se o ato tido como gerador do dano extrapatrimonial não possui virtualidade para lesionar sentimentos ou causara dor e padecimento íntimo, não existiu o dano moral passível de ressarcimento.

Para evitar a abundância de ações que tratam de danos morais presente no foro, havendo uma autêntica confusão do que seja lesão que atinja a pessoa e do que é mero desconforto, convém repetir que não é qualquer sensação de desagrado, de molestamento ou de contrariedade que merecerá indenização.

O reconhecimento do dano moral exige determinada envergadura.

Necessário, também, que o dano se prolongue durante algum tempo e que seja a justa medida do ultraje às feições sentimentais.

As sensações desagradáveis, por si sós, e que não tragam em seu bojo lesividade a algum direito personalíssimo, não merecerão ser indenizadas.

Existe um piso de inconvenientes que o ser humano tem de tolerar, sem que exista o autêntico dano moral." Por fim, a título de complementação, adoto lição doutrinária de CAVALIERI FILHO1: “Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso dia-a-dia, no trabalho, no trânsito, entre os amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo”.

Não se pode atribuir à parte ré qualquer conduta ilícita, de maneira que, por consequência lógica, a menor responsabilidade se vislumbra, por inexistir ato ilícito configurado como falha na prestação do serviço contratado.

Logo, a situação não gerou tormenta e dor psicológica alegada pela parte autora, o que corroboram as conclusões alcançadas pelo pronunciamento de primeiro grau acerca da não caracterização do abalo moral.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso da parte autora para manter a sentença em todos os seus termos.

Desprovido o recurso, elevo os honorários advocatícios recursais para 12% (doze por cento) sobre o valor da causa (art. 85, § 2º e § 11, CPC), suspensos os devidos pela autora em face do benefício da justiça gratuita. É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3 Natal/RN, 6 de Maio de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0814027-28.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 06-05-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de abril de 2024.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, Presidente Costa e Silva, Mossoró - RN - CEP: 59625-410 Contato: (84) 3673-4896 - Email:[email protected] Processo nº 0814027-28.2023.8.20.5106 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a)(es): ANA KARINA AZEVEDO SILVA e outros Advogado do(a) AUTOR: MARIA DE FATIMA DE SOUSA - RN0007237 Ré(u)(s): UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REU: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA - RN4909 SENTENÇA RELATÓRIO Trata-se de Ação de Cobrança c/c Obrigação de Fazer, Indenização Por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, movida por ANA KARINA AZEVEDO SILVA e outros, em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos qualificados na inicial.

Em prol do seu querer, o demandante alega que foi diagnosticado como portador de "Transtorno de Espectro Autista" (CID 10-F84/DSMS-299.00).

Aduz que, diante de tal quadro, necessita de consulta regular com neuropediatra.

Afirma que, por ocasião do diagnóstico, a promovida não possuía, em sua rede de credenciados, profissionais capacitados para o tipo de tratamento de que o autor necessita,razão pela qual teve que procurar atendimento junto a um profissional não credenciado junto à UNIMED, arcando com o valor da consulta.

Sustenta que demandada se negou a realizar o reembolso da consulta, mesmo tendo sido solicitado, várias vezes, pela autora.

Por isso, requereu a condenação da promovida ao reembolso do valor de R$ 600,00, pago pela consulta com a neuropediatra.

Requereu, ainda, a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Por ocasião do recebimento da inicial, foi deferido o pedido de Justiça gratuita.

Citada, a promovida ofereceu contestação, alegando que a pretensão autoral não merece prosperar, pois sua rede de credenciados passou a contar com profissionais capacitados nas especialidades exigidas para o tratamento do autor, não podendo este continuar exigindo reembolsos de despesas realizadas com o tratamento junto a profissionais de sua livre escolha, tendo em vista que o contrato firmado com o demandante é de Plano de Saúde, e não de Seguro Saúde.

No tocante ao pedido de indenização por danos morais, afirma que as alegações autorais são apenas inconformismos/mero aborrecimento, tendo em vista a predileção por determinada clínica/profissional, não podendo a Unimed arcar com esse ônus, quando dispõe e disponibiliza os serviços pleiteados pela parte autora.

Sendo assim, sem uma conduta ilícita da parte ré, não há que se falar em dano moral.

Ao final requereu a improcedência dos pedidos autorais.

Intimada, a promovente manifestou-se sobre a contestação, reiterando os fatos narrados na inicial. É o relatório.

Decido.

FUNDAMENTAÇÃO O presente feito comporta a aplicação do instituto do julgamento antecipado da lide, pois, apesar do mérito da causa versar sobre matéria de fato e de direito, não vejo necessidade de dilação probatória para seu julgamento.

De início, impende destacar que, no Brasil, o Setor de Saúde Suplementar é regulado pela Lei Federal nº 9.656, de 03.06.1998.

Sob a égide desta lei, a assistência médica suplementar é oferecida à população em duas modalidades, quais sejam: a) plano de saúde; e b) seguro-saúde.

Em que pese voltados para a mesma finalidade: assistência médica e hospitalar suplementares, o plano de saúde e o seguro de saúde, sob vários aspectos, são institutos distintos, como podemos conferir pelo teor do art. 1º, caput, e § 1º, incisos I e I, da Lei de Regência supramencionada.

Vejamos: "Art. 1º.

Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos ou seguros privados de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade". § 1º.

Para os fins do disposto no caput deste artigo, consideram-se: I – operadoras de planos privados de assistência à saúde: toda e qualquer pessoa jurídica de direito privado, independente da forma jurídica de sua constituição, que ofereça tais planos mediante contraprestações pecuniárias, com atendimento em serviços próprios ou de terceiros.

II – operadoras de seguros privados de assistência à saúde: as pessoas jurídicas constituídas e reguladas em conformidade com a legislação específica para a atividade de comercialização de seguros e que garantam a cobertura de riscos de assistência à saúde, mediante livre escolha pelo segurado do prestador do respectivo serviço e reembolso de despesas, exclusivamente". (grifei).

Percebemos, pois, que o "plano de saúde" pode ser oferecido por qualquer pessoa jurídica de direito privado, enquanto o "seguro saúde" só pode ser oferecido por empresa seguradora; a operadora de plano de saúde recebe uma contraprestação mensal para prestar os serviços de assistência médica e hospitalar com atendimento em serviços próprios ou de terceiro, ou seja, através de seus médicos e rede hospitalar credenciados; ao passo que, no seguro-saúde, a seguradora recebe um prêmio mensal, assumindo o risco de prestar assistência à saúde, mediante o reembolso integral ou parcial das despesas que o segurado realizar com o tratamento, na modalidade de livre escolha, sendo o valor do reembolso definido em uma Tabela de Desembolso que faz parte do contrato.

Quando a quantia desembolsada pelo segurado for igual ou inferior ao reembolso previsto na tabela, a despesa será integralmente ressarcida; mas quando esta supera o valor da tabela, o reembolso será parcial, ficando o remanescente a cargo do segurado, como uma forma de coparticipação.

Assim, a grande vantagem de quem opta pelo plano de saúde é a certeza de que pagará apenas a prestação mensal, para ter direito ao atendimento médico-hospitalar, sem qualquer custo adicional, junto à rede de credenciados da operadora.

A desvantagem é que não existe a opção de "livre escolha".

No dia a dia forense, estamos sempre a nos deparar com pessoas que contratam um “seguro-saúde” e, depois, procuram a Justiça almejando livrarem-se da parcela de coparticipação das despesas médicas, ou seja, querem que o reembolso seja sempre integral para toda e qualquer situação.

Em contrapartida, também encontramos pessoas que contrataram um “plano de saúde” e comparecem à Justiça, buscando garantir o atendimento médico-hospitalar fora da rede de credenciados pela operadora, rectius, na modalidade de “livre escolha”. É óbvio que, salvo algumas situações excepcionais, como, por exemplo, quando a operadora não dispõe de profissionais credenciados para prestar o atendimento solicitado, ou mesmo quando o profissional se nega a atender, ou, ainda, nos casos de urgência ou emergência, deve prevalecer o princípio do "pacta sunt servanda", que rege a força obrigatória dos contratos, dizendo que os pactos devem ser cumpridos.

No caso em julgamento, o demandante é beneficiário do Contrato de Plano de Saúde firmado entre sua genitora e a operadora promovida, contando com coberturas para: A – atendimento ambulatorial; B – internação hospitalar; C – procedimentos obstétricos, conforme documentos acostados aos autos.

Pois bem.

O demandante alega que a promovida vem se negando a fazer os devidos reembolsos das despesas realizadas pela parte autora junto a profissionais de sua livre escolha.

A demandada aduz que os procedimentos requeridos não estão previstos no rol da ANS e que dispõe, em sua rede de credenciados, de profissionais aptos e competentes para os tratamentos auspiciados pela parte autora.

Ademais, limitar os reembolsos aos valores das Tabelas de Preços utilizadas pela ré, seria dizer que o demandante não teve motivo para procurar atendimento médico fora da rede de credenciados da promovida.

Destarte, se é certo que, no plano de saúde – diferentemente do que ocorre com o seguro saúde – o usuário está obrigado a buscar atendimento médico na rede de profissionais cooperados e/ou credenciados da operadora, também é certo que, se a operadora não dispõe, em sua rede de cooperados, credenciados e/ou conveniados, de médicos e/ou clínicas especializadas para implementação dos procedimentos de que necessita o demandante, cabe a este, por necessidade, por direito e por falta de outra opção, buscar o atendimento junto aos profissionais de sua confiança, numa modalidade de "livre escolha – forçada".

A contrário sensu, se a promovida disponibiliza e indica as clínicas e profissionais credenciadas para fazerem o tratamento prescrito pelo médico do paciente, entretanto, primando pela identificação do paciente com a equipe médica que já o atendia, a autora prefere continuar com o tratamento pela rede privada, é razoável que a demandada arque com os reembolsos no limite da tabela do plano de saúde, em respeito às diretrizes contratuais.

Contudo, mister se faz deixar bem claro que os reembolsos integrais só são devidos quando, por algum motivo alheio à vontade do usuário, isto é, quando, por conta de falha operacional da promovida, não for possível o tratamento junto aos profissionais credenciados e/ou cooperados da operadora, a exemplo do que ocorre se a promovida se recusar a autorizar o tratamento ou se não contar com médicos e/ou hospitais credenciados.

Pelo que consta nos autos, não é o caso.

Sendo assim, contando a operadora promovida em seus quadros com profissionais habilitados para os tratamentos médicos solicitados pelo autor, deverá este, submeter-se às regras específicas do seu tipo de contrato, que é de Plano de Saúde e não de Seguro Saúde, e procurar o atendimento junto aos profissionais da rede credenciada, sob pena de, não o fazendo, ter os reembolsos limitados aos valores que a operadora promovida pagaria aos seus credenciados.

Para finalizar este primeiro tópico, impõe-se dizer que as cláusulas contratuais que restringem direitos do consumidor, são abusivas, tendo em vista que restringem o conteúdo do contrato, deixando-o bastante aquém do Plano-Referência instituído no art. 10, da Lei 9.656/98, o que se traduz em desvantagem exagerada para o consumidor, ferindo, inclusive, a boa-fé e a equidade, na linha do disposto no art. 51, inciso IV, do CDC.

Referidas cláusulas são, portanto, nulas de pleno direito, em consonância com o caput do mencionado art. 51, do CDC.

Acerca da indenização por danos morais, entendo que não assiste razão ao demandante, uma vez que a demandada não incorreu em ato ilícito ao informar que possui rede credenciada para o atendimento pretendido pela parte autora, tendo em vista que este seria o procedimento normal a ser seguido.

Sendo assim, por agir no exercício regular do direito, não há o que indenizar, pois não configurados os requisitos necessários à configuração da responsabilidade civil da promovida, por dano moral, quais sejam: a) um ato ilícito; b) um dano (moral); c) um nexo de causalidade entre este e aquele.

DISPOSITIVO Isto posto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral, para DETERMINAR que a promovida proceda com os reembolsos da despesa médica feita pela parte autora, relativa ao seu tratamento, desde que apresentados os devidos comprovantes, no limite do que determina a tabela do plano de saúde, em respeito ao princípio do “pacta sunt servanda”.

A promovida deverá fazer os devidos reembolsos no prazo de 30 (trinta) dias, a contar da data de cada pedido de reembolso, sob pena de incidência de atualização monetária pelos índices do INPC/IBGE e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, mais multa de 2% (dois por cento), a partir do trigésimo dia do pleito, além de honorários advocatícios, os quais ficam desde já fixados em 10% (dez por cento) sobre cada montante a ser reembolsado.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido de danos morais.

Como houve sucumbência recíproca, distribuo as custas, despesas processuais e honorários advocatícios na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada uma das partes.

Fixo os honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, devidamente atualizado, em conformidade com o disposto no art. 85, § 2º, do CPC, ficando a parcela honorária imposta ao demandante com a exigibilidade suspensa durante o prazo de cinco anos, nos moldes do art. 98, §§ 2º e 3º, do CPC, uma vez que o autor é beneficiário da Justiça gratuita.

Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com a baixa respectiva.

Publique-se e Intimem-se.

Mossoró/RN, 15 de fevereiro de 2024.

MANOEL PADRE NETO Juiz de Direito (Documento assinado digitalmente, na forma da Lei 11.419/06)