TJRN - 0813915-85.2022.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0813915-85.2022.8.20.0000 Polo ativo T.

D.

C.

L.

Advogado(s): Polo passivo CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ADRIANA FATIMA XAVIER DE SOUZA, BRUNO BEZERRA DE SOUZA, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM EVIDENCIADA.

DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU O PLEITO DA PARTE AUTORA NO SENTIDO DE IMPOR AO PLANO DE SAÚDE A COBERTURA CONTRATUAL À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE UM DOS REQUISITOS QUE AUTORIZAM A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a segunda turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em dissonância com o parecer ministerial, em conhecer do agravo de instrumento, para, no mérito, julgá-lo desprovido, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto por T.

D.

C.

L. em face de decisão proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim, nos autos da Ação ordinária de nº 0817686-25.2022.8.20.5124, a qual indefere o pedido liminar.

O recorrente informa que “atualmente vem realizando as terapias requeridas em clínica especializada, mas em descompasso com o recomendado pelo profissional que o acompanha, o qual previu que as terapias deviam ser realizadas em ambiente natural da criança, isto é, seu domicílio ou escola”.

Aduz que não há “no contrato celebrado, em norma da ANS ou mesmo na legislação aplicável, qualquer exclusão à obrigatoriedade do plano de fornecer a terapia em local recomendado pelo médico assistente, sendo requisito criado pela própria parte ré.

Isso porque a terapia requerida não se confunde com a atenção domiciliar prevista no art. 4º, II, da Resolução nº 465/2021 da ANS, a qual consiste em consultas ou outros tratamentos que podem ser realizados em clínicas mas que são feitos em domicílio por comodidade do próprio paciente”.

Requer a atribuição do efeito ativo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, “determinando-se à agravada que autorize e custeie, em favor do promovente, a terapia do Modelo Denver de Intervenção Precoce, de 10 a 15 horas semanais, em ambiente natural da criança, conforme prescrição médica, cominando-se, ainda, multa diária para a hipótese de descumprimento da ordem judicial, nos termos do que preconiza o art. 497 do CPC”.

Sobreveio decisão indeferindo o pedido de suspensividade (ID 18518527).

Intimada, a parte agravada apresentou contrarrazões alegando sua ilegitimidade passiva adcausam Explica que, “no caso das cooperativas integrantes do sistema Unimed, há possibilidade de atendimento através de Intercâmbio, mas a legitimidade em responder pelo beneficiário é da Unimed contratada.” Menciona que “é impossível para a CNU proceder com qualquer operação de autorização em favor da parte recorrente, com o qual não mantém relação contratual e não possui registros internos ou perante a agência reguladora.” Refuta que o caso demande a aplicação da teoria da aparência.

Pugna, por fim, pelo desprovimento do agravo.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, através da 11ª Procuradoria de Justiça, opina pelo conhecimento e provimento do agravo (ID 18988789). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do presente recurso.

No caso dos autos, pretende a parte recorrente que seja reformada a decisão agravada que indeferiu a tutela de urgência, de modo a autorizar o tratamento terapêutico da parte autora, criança diagnosticada com transtorno do espectro autista, em ambiente domiciliar e escolar.

Inicialmente, quanto à preliminar de ilegitimidade passiva suscitada nas contrarrazões da parte agravada (ID 18814880), é de se destacar que a solidariedade entre as entidades que constituem o Complexo da Unimed no Brasil é amplamente reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça, não havendo, ante a teoria da aparência, de se falar em negativa de cobertura sobre o argumento da ausência de responsabilidade.

Nesse sentido, destaco: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

COOPERATIVA DE MÉDICOS.

UNIMED.

TEORIA DA APARÊNCIA.

LEGITIMIDADE.

SOLIDARIEDADE.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 568/STJ.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE. 1.

Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia). 2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). 3.

A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 4.

A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo.

Precedentes. 5.

Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.) (destaque acrescido) Ultrapassada esta questão, passo à análise do pleito liminar.

Dos autos, verifico que o pleito da parte agravante não merece prosperar.

A tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo" Da análise dos autos, observa-se que não restaram demonstrados os requisitos necessários à tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravante, vez que ausente a probabilidade do direito pleiteado.

O julgador a quo indeferiu a tutela de urgência, sob o fundamento que: “Isso porque hospedo em mente que o plano de saúde não está obrigado ao custeio do tratamento perseguido nos ambientes naturais da criança (domicílio e escola), pois, em princípio, é uma atividade que não está compreendida entre os serviços médicos e hospitalares contratados pelas partes, extrapolando, portanto, o objeto da avença.

Decerto, além de o serviço profissional solicitado não ser de obrigatoriedade da seguradora, é certo que a modalidade domiciliar somente é autorizada para os casos em que fique comprovado que o paciente apresenta dificuldade de locomoção ou, ainda, que se trata de uma extensão do tratamento hospitalar (home care), o que não se configura na espécie.

Essa distinção é de suma importância do ponto de vista do equilíbrio econômico do contrato de plano de saúde, porquanto os custos da internação domiciliar podem ser compensados com os valores, naturalmente elevados, da internação hospitalar que foi substituída.

Ao passo que os custos da assistência domiciliar, diferentemente, não substituem outros custos, tratando-se, portanto, de uma despesa adicional para as operadoras de planos de saúde.

Em consequência, quando a assistência domiciliar não se der em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Nessa conjuntura, como no caso concreto a enfermidade do promovente demanda um tratamento que se assemelha à assistência domiciliar (e não à internação domiciliar), não restando comprovado, até o presente momento, a dificuldade de locomoção do paciente (capaz de proclamar o prejuízo advindo do tratamento desenvolvido no ambiente ambulatorial), devem ser observados os limites entabulados no contrato no que se refere à assistência domiciliar, não ficando obrigada a prestadora de saúde a fornecer a terapia domiciliar, ante ausência de previsão legal e contratual para tanto.” De fato, não há nos autos qualquer elemento que permita a reforma da decisão agravada, vez que não restou demonstrada a probabilidade do direito, neste momento processual, em sede de agravo de instrumento, tendo em vista que na esteira do entendimento desta E.

Corte de Justiça, não há como impor ao plano de saúde a cobertura contratual à realização de tratamento para transtorno do espectro autista em ambiente social (escolar/domiciliar), vejamos: “CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO PRESCRITO PELA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

PACIENTE QUE DEMONSTROU A NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM O ÊXITO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO, SOB PENA DE INCORRER A NEGATIVA EM ABUSIVIDADE DA COBERTURA SECURITÁRIA.

ENTENDIMENTO DO STJ FIXADO NOS ERESP 1886929 e 1889704.

NOTA TÉCNICA N. 1/2022//GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO E ART. 6º, § 4º, DA RN N. 465/2021.

INDICAÇÃO DA CONDUTA MAIS ADEQUADA À PRÁTICA CLÍNICA.

TRATAMENTO QUE DEVE SER COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE.

EXCEÇÃO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

IMPOSSIBILIDADE.

TERAPIA QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES.

NOVO ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA OBRIGADA A ARCAR COM O REFERIDO CUSTO.

REEMBOLSO DAS PARCELAS DEVIDAMENTE PAGAS PELA PARTE AUTORA APÓS A NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0868870-69.2020.8.20.5001, Magistrado(a) DIEGO DE ALMEIDA CABRAL, Tribunal Pleno, JULGADO em 10/03/2023, PUBLICADO em 13/03/2023 - destaquei) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO RECORRIDA QUE INDEFERIU PEDIDO DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ABA (AT – ASSISTENTE TERAPEUTICO) EM AMBIENTES NATURAIS (CASA E ESCOLA).

PACIENTE PORTADOR DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO NÃO EVIDENCIADA.

NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS CONSTANTES DO ARTIGO 300, DO CPC.

AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL DO PLANO DE SAÚDE À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO (ESCOLAR/DOMICILIAR).

EXISTÊNCIA DE DEMANDA ANTERIOR, COM ACORDO HOMOLOGADO.

PACTO QUE CONTEVE PREVISÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ABA, EM AMBIENTE CLÍNICO.

COISA JULGADA QUE APARENTEMENTE NÃO INFLUI NA ANÁLISE DO PEDIDO FORMULADO NA LIDE ORIGINÁRIA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801783-59.2023.8.20.0000, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 01/06/2023 - destaquei) Nestes termos, depreende-se que as alegações da parte recorrente em confronto com o quadro probatório, não são suficientes para imprimir convencimento diverso daquele firmado em primeiro grau de jurisdição, não havendo como se concluir pela verossimilhança das alegações recursais.

Por tais razões, da análise dos autos, verifica-se a ausência de um dos requisitos que autorizam a concessão da tutela de urgência, devendo ser mantida a decisão agravada.

Ante o exposto, em dissonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento do agravo, para, no mérito, julgá-lo desprovido. É como voto.

Natal/RN, 20 de Novembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível Processo: 0813915-85.2022.8.20.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: T.

D.

C.

L.

AGRAVADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ADRIANA FATIMA XAVIER DE SOUZA, BRUNO BEZERRA DE SOUZA, BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI.

Relator: DES.

EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA.

DESPACHO Tendo em vista que a parte agravada em suas contrarrazões (ID 1881488) alegou ilegitimidade passiva ad causam da Central Nacional da Unimed, bem como a não aplicação da teoria da aparência.

Assim, deve-se intimar a parte agravante para que a mesma se manifeste sobre tais fatos.

O art. 10 do Código de Processo Civil prevê que "O juiz não pode decidir, em grau algum de jurisdição, com base em fundamento a respeito do qual não se tenha dado às partes oportunidade de se manifestar, ainda que se trate de matéria sobre a qual deva decidir de ofício".

Desta forma, intime-se a parte recorrente, qual seja, T.D.C.L, através de seu advogado, para, querendo, manifestar-se, no prazo de 10 (dez) dias, sobre a questão suscitada pelo agravado.

Após o decurso do prazo, com ou sem manifestação da parte, façam os autos conclusos.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

DES.

EXPEDITO FERREIRA.

Relator