17/07/2025 02:43

Publicado no DJEN - no dia 17/07/2025 - Refer. ao Evento: 51
16/07/2025 11:52

Protocolizada Petição - Refer. ao Evento: 52
16/07/2025 11:51

Confirmada a intimação eletrônica - Refer. ao Evento: 52
16/07/2025 02:11

Disponibilizado no DJEN - no dia 16/07/2025 - Refer. ao Evento: 51
16/07/2025 00:00

Intimação

Procedimento Comum Cível Nº 0002488-71.2023.8.27.2724/TO RÉU: UNIMED MARANHAO DO SUL - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICOADVOGADO(A): LUIZA VERONICA LIMA LEAO (OAB MA015078)ADVOGADO(A): ISADORA NEPUNUCENA DA SILVA (OAB MA028927)ADVOGADO(A): SÍRIA DANIELE BRITO (OAB RN020842) SENTENÇA I.

RELATÓRIO Cuida-se de Ação de obrigação de fazer c/c danos morais com pedido de antecipação de tutela, ajuizada por SIMONE SANTOS DA SILVA em face da UNIMED MARANHAO DO SUL - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos devidamente qualificados.

A autora alegou ser dependente de convênio com a Requerida, com mensalidades em dia e período de carência cumprido.

Narrou que necessita urgentemente de tratamento cirúrgico para Obesidade Mórbida, conforme expedientes anexos , mas a cobertura do tratamento foi parcialmente negada pela UNIMED, caracterizando conduta abusiva.

Afirmou que seu quadro clínico é grave, com risco de morte sem o tratamento adequado.

Requereu, inicialmente, os benefícios da gratuidade da justiça e a concessão de tutela de urgência para determinar a autorização integral do tratamento.

Ao final, pugnou pela procedência dos pedidos para condenar a Ré à obrigação de fazer e ao pagamento de indenização por danos morais.

Em decisão de recebimento da ação foi indeferido a tutela de urgência e deferido a gratuidade da justiça (evento 4, DECDESPA1).

Tentativa de acordo inexitoso (evento 22, TERMOAUD1).

A parte ré foi citada, e apresentou contestação (evento 24, CONT1), suscitando, preliminarmente, impugnação à gratuidade da justiça e perda superveniente do objeto da ação.

Consequentemente, argumentou pela improcedência do pedido de danos morais, por ausência de ato ilícito, prejuízo comprovado ou nexo de causalidade.

Subsidiariamente, requereu a redução do quantum indenizatório.

Réplica apresentada no evento 30, REPLICA1.

As partes requereram o julgamento antecipado do mérito (evento 36, PET1/evento 37, PET1).

Os autos estão conclusos para julgamento. É o relato necessário.

Fundamento e decido.

II.

FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, observa-se que as partes são legítimas e há interesse em agir.

Presentes os demais pressupostos processuais.

O processo comporta julgamento no estado em que se encontra, nos termos do dispõe o art. 355, do Código de Processo Civil, eis que instruído com as provas carreadas pelas partes (prova documental), sendo despiciendas maiores dilações probatórias.

A matéria exige prova documental, sendo suficientes à já juntada.

As preliminares suscitada pela requerida devem ser rejeitadas.

Explico! A ré impugnou o benefício da gratuidade da justiça concedido à Autora, sob a alegação de que não há comprovação de sua hipossuficiência. Conforme entendimento consolidado, o ônus de provar que a parte beneficiada não faz jus à gratuidade judiciária recai sobre aquele que a impugna.

A mera alegação de capacidade financeira, desprovida de provas concretas, não é suficiente para afastar a concessão do benefício. Diante da declaração de hipossuficiência apresentada pela autora e da ausência de elementos probatórios produzidos pela ré capazes de elidir a presunção legal, imperiosa a manutenção da gratuidade da justiça.

Assim, rejeito a preliminar arguida.

A ré alegou a perda superveniente do objeto, afirmando que o procedimento cirúrgico já havia sido realizado.

Nesse ponto, entendo que não merece prosperar, pois, apesar do pedido de obrigação de fazer ter sido cumprido voluntariamente pela ré, ainda subsiste o pedido autoral quanto aos danos morais, o qual deverá ser apreciado.

Razão pela qual afasto tal alegação.

Superada as preliminares, passo ao exame do mérito.

Em vista dos autos, entendo por prejudicado o pedido de obrigação de fazer, uma vez que foi comprovado pelo réu o seu cumprimento ratificado pelo autor em sede de réplica.

Pelo exposto, subsiste apenas a questão do dano moral.

A relação estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) bem como a inteligência dos artigos da Lei nº 9.656/98.

A ré tentou justificar a negativa parcial de cobertura sob a alegação de doença preexistente e cumprimento de período de carência de 24 meses. No entanto, tal justificativa não se sustenta.

A própria operadora do plano coletivo notificou a parte autora, de forma expressa, que o período de carência para cirurgias complexas - categoria em que se enquadra a cirurgia em questão - havia se encerrado em 08 de junho de 2023 (evento 1, OUT15).

A autora, ciente da informação oficial recebida, protocolou o pedido junto à operadora logo após essa data. Tal recusa revela conduta desleal e abusiva da operadora, em flagrante violação aos princípios da boa-fé objetiva e da transparência, pilares do Código de Defesa do Consumidor (art. 4º, III, e art. 6º, III e IV, do CDC), bem como viola a previsão legal do art. 17 da Lei nº 9.656/98 e enseja a responsabilização do plano de saúde pelos danos eventualmente ocasionados. Nesta toada, entendo a autora foi submetida a indevida frustração e angústia ao ter seu direito à saúde obstado de forma arbitrária, tendo de recorrer ao Judiciário para assegurar o acesso a um procedimento cirúrgico essencial, que acabou sendo realizado meses depois, apenas durante o curso do processo.

A jurisprudência é firme no sentido de que a negativa injusta de cobertura de procedimento médico essencial por plano de saúde gera, por si só, dano moral: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS UNIMED.

DANOS MATERIAIS COMPROVADOS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR ARBITRADO QUE NÃO REFLETE ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSOS NÃO PROVIDOS.I.

CASO EM EXAME1.

Apelações cíveis interpostas pela Federação das Unimeds da Amazônia - FAMA e pela Cooperativa de Trabalho Médico de Araguaína - Unimed Araguaína contra sentença que determinou o restabelecimento integral da cobertura do plano de saúde da beneficiária e condenou as rés ao pagamento de indenização por danos morais e materiais.2.

A autora, gestante e beneficiária de plano de saúde Unimed de abrangência nacional, teve negada a cobertura de procedimentos médicos em razão da suspensão dos serviços pela Unimed Araguaína, em decorrência da inadimplência da Unimed FAMA nos repasses do sistema de intercâmbio.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO3.

Há quatro questões em discussão: (i) a existência de interesse de agir da autora diante da negativa administrativa de atendimento; (ii) a legitimidade passiva da Unimed Araguaína para responder pelos danos sofridos pela beneficiária; (iii) a configuração da conduta ilícita das requeridas a ensejar o dever de reparar danos; e (iv) a adequação do valor arbitrado a título de indenização por dano moral.III.

RAZÕES DE DECIDIR4.

O interesse de agir da autora resta configurado, uma vez que a negativa de cobertura pelo plano de saúde caracteriza pretensão resistida, sendo desnecessário o exaurimento da via administrativa (CF/1988, art. 5º, XXXV).5.

As cooperativas do Sistema Unimed atuam sob regime de intercâmbio nacional e são solidariamente responsáveis pelos serviços prestados, conforme entendimento consolidado pelo STJ (REsp nº 1.665.698/CE).6.

A recusa de cobertura do plano de saúde em razão de problemas entre unidades do Sistema Unimed referentes ao sistema de intercâmbio é abusiva, restringindo indevidamente direitos inerentes à natureza do contrato.7.

A recusa indevida de cobertura do plano de saúde constitui falha na prestação do serviço e gera dever de ressarcir danos materiais comprovados e de reparar dano moral in re ipsa, independentemente de comprovação específica, especialmente quando se trata de gestante, situação que agrava o sofrimento e a insegurança da consumidora.8.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 3.000,00) não reflete enriquecimento sem causa, mostrando-se razoável e adequado, atendendo às funções compensatória e pedagógica da condenação.IV.

DISPOSITIVO E TESE9.

Recursos não providos.Tese de julgamento: "1.

A negativa de cobertura de procedimentos médicos por operadora de plano de saúde configura pretensão resistida e autoriza o ajuizamento da ação independentemente de exaurimento da via administrativa. 2.

As cooperativas que integram o Sistema Unimed, embora juridicamente autônomas, respondem solidariamente pela recusa indevida de atendimento a beneficiário, aplicando-se a teoria da aparência e as regras do Código de Defesa do Consumidor. 3.

A negativa de cobertura do plano de saúde em razão de problemas entre unidades do Sistema Unimed referentes ao sistema de intercâmbio é abusiva, restringindo indevidamente direitos inerentes à natureza do contrato. 4.

A recusa indevida de cobertura médica a gestante caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a prova do sofrimento, especialmente diante da angústia e insegurança causadas pela negativa injustificada em momento de especial vulnerabilidade. 4.

O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, garantindo função compensatória e pedagógica sem representar enriquecimento sem causa."Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXV; CDC, arts. 14 e 51, IV e § 1º, II.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.665.698/CE, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 23.05.2017; TJTO, APC 0016361-31.2020.8.27.2729, Rel.

Des.

Jacqueline Adorno de La Cruz Barbosa, j. 5.2.2025.(TJTO , Apelação Cível, 0007624-69.2024.8.27.2706, Rel.

ANGELA ISSA HAONAT , julgado em 26/03/2025, juntado aos autos em 03/04/2025 23:09:45) DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

DEVER DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO PROCEDIMENTO.

RECURSO DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.          Recurso Inominado interposto pelo Estado do Tocantins contra sentença que julgou procedente pedido formulado em face da negativa do plano de saúde SERVIR em realizar exame médico de biópsia guiada por tomografia, sob o fundamento de ausência de profissional credenciado.

A sentença determinou a realização do procedimento pelo plano, diante da urgência e da necessidade médica comprovada.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.          Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência de profissional credenciado exime o plano de saúde da obrigação de realizar o exame prescrito; e (ii) estabelecer se a negativa caracteriza descumprimento contratual que enseja a manutenção da condenação imposta na sentença.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.          O direito à saúde, garantido constitucionalmente (CF/1988, art. 196), impõe ao Estado e aos seus órgãos a obrigação de assegurar os meios necessários à efetivação dos tratamentos médicos prescritos, não podendo se furtar ao dever contratual sob a alegação de inexistência de credenciado.4.          A ausência de profissional conveniado não justifica a negativa de cobertura, pois cabe ao plano de saúde providenciar meios alternativos para garantir a realização do exame, sob pena de violar os princípios da dignidade da pessoa humana e da continuidade do tratamento.5.          A prova documental constante nos autos demonstra que o exame foi prescrito por profissional habilitado e que a negativa de autorização decorreu exclusivamente da ausência de credenciado, sem oferecimento de solução alternativa.6.          A jurisprudência consolidada do TJTO e do STJ reconhece que a recusa injustificada de cobertura por planos de saúde enseja responsabilidade contratual e obrigação de custear o procedimento indicado (TJTO, Apelação Cível nº 0005207-94.2017.8.27.2737; STJ, AgRg nos EREsp 1540754/DF).IV.

DISPOSITIVO E TESE7.          Recurso desprovido.Tese de julgamento:1.          A negativa de realização de exame médico com base na ausência de profissional credenciado configura descumprimento contratual quando não apresentada solução alternativa pelo plano de saúde.2.          O plano de saúde tem o dever de autorizar e custear o procedimento prescrito, sob pena de violação do direito à saúde e da dignidade da pessoa humana.Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Resolução Normativa ANS nº 259/2011, art. 5º e §1º.Jurisprudência relevante citada:TJTO, Apelação Cível, 0005207-94.2017.8.27.2737, Rel.

Des.

Jacqueline Adorno, j. 02.09.2020, DJe 22.09.2020;TJTO, Apelação Cível, 0025352-69.2019.8.27.0000, Rel.

Des.

Etelvina Maria Felipe, j. 10.06.2020, DJe 25.06.2020;STJ, AgRg nos EREsp 1540754/DF, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 25.02.2016, DJe 01.03.2016.(TJTO , Recurso Inominado Cível, 0029547-82.2024.8.27.2729, Rel.

JOSÉ RIBAMAR MENDES JÚNIOR , SEC. 2ª TURMA RECURSAL , julgado em 26/05/2025, juntado aos autos em 02/06/2025 16:17:52) Logo, o valor da indenização deve ser fixado de acordo com a gravidade dos fatos, a extensão e a repercussão do abalo moral dele resultante, bem como o caráter pedagógico adstrito à condenação.

Deve o juiz analisar o caso concreto para, então, poder proferir uma decisão justa, baseada no equilíbrio entre a capacidade de reparação do dano pelo agente e do prejuízo sofrido pela vítima.

Levo em consideração, outrossim, o potencial econômico-social do ofensor, de forma a inibir tal comportamento, ou seja, verdadeiro desestímulo a ponto de demovê-lo de novas práticas lesivas da mesma espécie ou diversa, tendo caráter não punitivo, mas pedagógico. Assim, diante de tudo que acima foi dito, fixo em R$5.000,00 (cinco mil reais) o valor a ser indenizado.

III.

DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I do CPC, ACOLHO em parte o pedido formulado pela parte autora e resolvo o mérito da demanda da seguinte forma: 1. CONDENO a requerida ao pagamento, em favor da parte autora, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, ambos contados desta sentença (Súmula 362 do STJ). 2. CONDENO a parte ré ao pagamento da totalidade das despesas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, observado o art. 85 e seguintes do Código Processual Civil.

Interposto eventual recurso de apelação, INTIME-SE a parte recorrida para a apresentação de contrarrazões e, em seguida, remetam-se os autos ao egrégio Tribunal de Justiça.

Atenda-se o Provimento nº 02/2023/CGJUS/ASJCGJUS/TJTO.

Caso contrário, operado o trânsito em julgado, CERTIFIQUE-SE.

Observadas as formalidades legais, PROCEDA-SE à baixa dos autos no sistema eletrônico, arquivando-se o feito com as cautelas de estilo.

INTIMEM-SE.

CUMPRA-SE.

Itaguatins (TO), data certificada no sistema E-proc.
15/07/2025 14:32

Expedida/certificada a intimação eletrônica
15/07/2025 14:32

Expedida/certificada a intimação eletrônica
11/07/2025 11:32

Julgamento - Com Resolução do Mérito - Procedência em Parte
25/05/2025 21:18

Protocolizada Petição
02/04/2025 12:54

Conclusão para julgamento
02/04/2025 00:18

Decurso de Prazo - Refer. ao Evento: 43
01/04/2025 10:42

Protocolizada Petição - Refer. ao Evento: 44
31/03/2025 23:59

Confirmada a intimação eletrônica - Refer. aos Eventos: 43 e 44
21/03/2025 16:49

Expedida/certificada a intimação eletrônica
21/03/2025 16:49

Expedida/certificada a intimação eletrônica
21/03/2025 08:38

Despacho - Conversão - Julgamento em Diligência
16/01/2025 18:18

Protocolizada Petição
12/12/2024 14:24

Conclusão para julgamento
05/12/2024 04:29

Despacho - Mero expediente
28/08/2024 16:03

Conclusão para decisão
28/08/2024 15:08

Protocolizada Petição - Refer. ao Evento: 33
14/08/2024 11:23

Protocolizada Petição - Refer. ao Evento: 34
11/08/2024 23:59

Confirmada a intimação eletrônica - Refer. aos Eventos: 33 e 34
01/08/2024 19:47

Intimação Eletrônica - Expedida/Certificada - Despacho/Decisão
01/08/2024 19:47

Intimação Eletrônica - Expedida/Certificada - Despacho/Decisão
01/08/2024 19:47

Despacho - Mero expediente
23/05/2024 16:25

Conclusão para despacho
23/05/2024 09:49

Protocolizada Petição - Refer. ao Evento: 26
08/05/2024 19:46

Juntada de Certidão - suspensão do prazo - Motivo: FERIADO ESTADUAL em 08/05/2024
14/04/2024 23:59

Confirmada a intimação eletrônica - Refer. ao Evento: 26
03/04/2024 13:44

Lavrada Certidão
03/04/2024 13:37

Expedida/certificada a intimação eletrônica
08/03/2024 17:11

Despacho - Mero expediente
14/02/2024 16:05

Protocolizada Petição
23/01/2024 16:50

Remessa Interna - Outros Motivos - TOITGCEJUSC -> TOITG1ECIV
23/01/2024 16:49

Audiência - de Conciliação - realizada - Acordo Inexitoso - Local Sala de Audiências CEJUSC - 23/01/2024 16:30. Refer. Evento 8
23/01/2024 08:13

Protocolizada Petição
20/12/2023 09:25

Mandado devolvido - entregue ao destinatário - Refer. ao Evento: 14
18/12/2023 20:00

Juntada - Carta pelo Correio Comprovante de entrega - Refer. ao Evento: 13
10/11/2023 22:04

Protocolizada Petição - Refer. ao Evento: 12
10/11/2023 22:04

Confirmada a intimação eletrônica - Refer. ao Evento: 12
10/11/2023 16:55

Remessa para o CEJUSC - TOITG1ECIV -> TOITGCEJUSC
10/11/2023 16:55

MAND DISTRIBUIDO AO OFICIAL JUSTICA - Refer. ao Evento: 14
10/11/2023 16:55

Expedido Mandado - TOITGCEMAN
10/11/2023 16:55

Expedido Carta pelo Correio - 1 carta
10/11/2023 16:48

Intimação Eletrônica - Expedida/Certificada - Audiência
10/11/2023 13:25

Remessa Interna - Outros Motivos - TOITGCEJUSC -> TOITG1ECIV
10/11/2023 13:25

Juntada - Informações
08/11/2023 14:39

Remessa para o CEJUSC - TOITG1ECIV -> TOITGCEJUSC
08/11/2023 14:39

Audiência - de Conciliação - designada - Local Sala de Audiências CEJUSC - 23/01/2024 16:30
06/11/2023 22:08

Protocolizada Petição - Refer. ao Evento: 5
06/11/2023 22:08

Confirmada a intimação eletrônica - Refer. ao Evento: 5
06/11/2023 16:32

Expedida/certificada a intimação eletrônica
02/11/2023 12:22

Decisão - Não-Concessão - Antecipação de tutela
30/10/2023 17:16

Conclusão para despacho
30/10/2023 17:16

Processo Corretamente Autuado
26/10/2023 15:02

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
26/10/2023

Ultima Atualização
17/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

SENTENÇA • Arquivo

DECISÃO/DESPACHO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

DECISÃO/DESPACHO • Arquivo

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