31/07/2025 00:00

Intimação

body{ padding: 10px; font-family: Times New Roman; font-size:13pt }; #divHeader{ line-height:25px; margin-bottom:30px }; #divBody{ max-width:90%; text-align:justify }PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Nº 0014019-77.2024.8.27.2706/TORELATOR: ALVARO NASCIMENTO CUNHAAUTOR: ROBERTO PAULINO DA SILVA FILHOADVOGADO(A): VANIA MARCIA ROCHA PINHEIRO LIMA KUHN (OAB TO011141)ADVOGADO(A): ROGER SOUSA KUHN (OAB TO05232A)ATO ORDINATÓRIOIntimação realizada no sistema eproc.O ato refere-se ao seguinte evento:Evento 58 - 08/07/2025 - Protocolizada Petição APELAÇÃO
30/07/2025 15:12

Expedida/certificada a intimação eletrônica
16/07/2025 00:04

Decurso de Prazo - Refer. ao Evento: 49
10/07/2025 04:00

Juntada - Registro de pagamento - Guia 5750013, Subguia 111524 - Boleto pago (1/1) Pago - R$ 337,72
08/07/2025 20:56

Protocolizada Petição
08/07/2025 14:56

Protocolizada Petição - Refer. ao Evento: 50
08/07/2025 10:36

Juntada - Boleto Gerado - 1 boleto gerado - Guia 5750013, Subguia 5522676
08/07/2025 10:36

Juntada - Guia Gerada - Apelação - BRADESCO SAÚDE S/A - Guia 5750013 - R$ 337,72
26/06/2025 09:47

Juntada - Boleto Gerado - 1 boleto gerado - Guia 5741024, Subguia 5518522
26/06/2025 09:47

Juntada - Guia Gerada - Apelação - BRADESCO SAÚDE S/A - Guia 5741024 - R$ 337,72
24/06/2025 02:40

Publicado no DJEN - no dia 24/06/2025 - Refer. aos Eventos: 49, 50
23/06/2025 02:09

Disponibilizado no DJEN - no dia 23/06/2025 - Refer. aos Eventos: 49, 50
23/06/2025 00:00

Intimação

Procedimento Comum Cível Nº 0014019-77.2024.8.27.2706/TO AUTOR: ROBERTO PAULINO DA SILVA FILHOADVOGADO(A): VANIA MARCIA ROCHA PINHEIRO LIMA KUHN (OAB TO011141)ADVOGADO(A): ROGER SOUSA KUHN (OAB TO05232A)RÉU: BRADESCO SAÚDE S/AADVOGADO(A): PAULO EDUARDO PRADO (OAB TO04873A) SENTENÇA VISTO O PROCESSO Roberto Paulino da Silva Filho, médico, beneficiário de seguro saúde da Bradesco Saúde Sociedade Anônima através de convênio com CRM-TO e Qualicorp, ajuizou a presente ação de cobrança de reembolso de despesas médicas, alegando ter sido prejudicado pela seguradora que, após reembolsar integralmente sua primeira internação psiquiátrica, passou a efetuar reembolsos parciais nas internações subsequentes, todas relacionadas ao tratamento de Transtorno Afetivo Bipolar em situações de urgência e emergência.

Narra o autor que realizou três internações: a primeira entre julho e agosto de 2023, no valor de R$ 32.405,47, foi integralmente reembolsada; a segunda, entre setembro e outubro de 2023, no valor de R$ 70.577,72, teve reembolso de apenas R$ 23.267,26; e a terceira, entre outubro e novembro de 2023, no valor de R$ 29.441,89, foi reembolsada em apenas R$ 7.888,00.

Pleiteia o reembolso das diferenças, totalizando R$ 67.544,35, com correção monetária e juros de mora.

A Bradesco Saúde contestou alegando que se trata de contrato de reembolso com limites estabelecidos, que as internações psiquiátricas estão sujeitas à coparticipação após 30 dias e que agiu conforme as condições contratuais e a regulamentação da ANS.

Sustenta a validade das cláusulas limitativas e a inexistência de ato ilícito.

O autor apresentou réplica, impugnando a contestação e reiterando seus argumentos iniciais, enfatizando que a ré não apresentou memória de cálculo nem as condições gerais da apólice, e que o tratamento foi dado em caráter de urgência e emergência. É o relatório.

Fundamento e decido.

Trata-se de ação de cobrança na qual se discute o direito ao reembolso integral de despesas médicas decorrentes de internações psiquiátricas realizadas em caráter de urgência e emergência.

Inicialmente, é incontroverso que as partes mantêm relação jurídica de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, Nesta seara, impõe-se a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, dada sua hipossuficiência técnica frente à operadora de plano de saúde, que detém conhecimento especializado sobre os aspectos contratuais e atuariais do seguro.

Cumpre salientar que se enquadra na definição legal de fornecedor a pessoa jurídica de direito privado que se dedica à atividade de prestação de serviços, conforme disposição contida no artigo 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, nos termos do parágrafo segundo do referido dispositivo legal, considera-se serviço toda atividade fornecida no mercado de consumo mediante remuneração, abrangendo, inclusive, aquelas de natureza bancária, financeira, creditícia e securitária.

Nesse contexto, insere-se a demandada, porquanto disponibiliza planos de saúde enquanto produtos comercializados, assumindo integralmente a administração dos riscos e dos custos inerentes, à semelhança das operadoras de seguros.

O ponto central da controvérsia reside na inconsistência da conduta da requerida.

Com efeito, restou incontroverso nos autos que a primeira internação do autor, realizada entre 26 de julho e 18 de agosto de 2023, no valor de R$ 32.405,47, foi integralmente reembolsada pela seguradora.

Todavia, as internações subsequentes, realizadas nas mesmas condições de urgência e emergência para tratamento da mesma patologia - Transtorno Afetivo Bipolar -, tiveram reembolsos meramente parciais, sem qualquer justificativa plausível para tal disparidade.

Esta mudança de critério, operada unilateralmente pela seguradora, configura tratamento desigual e abusivo ao consumidor, violando o princípio da boa-fé objetiva previsto no artigo 422 do Código Civil, que determina que os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.

Se havia limitação contratual para o reembolso, tal limitação deveria ter sido aplicada desde a primeira internação, observando-se o artigo 421 do Código Civil, que estabelece que a liberdade contratual será exercida nos limites da função social do contrato.

A conduta da ré revela contradição interna que não pode ser tolerada, pois cria expectativa legítima no consumidor quanto ao padrão de atendimento, que não pode ser posteriormente frustrada de forma arbitrária, em observância ao artigo 187 do Código Civil, que veda o exercício abusivo de direito.

Ademais todas as internações ocorreram em situações caracterizadas como urgência e emergência médica, decorrentes de surtos do Transtorno Afetivo Bipolar do autor.

Nestes casos, a Lei 9.656, de 3 de junho de 1998, em seu artigo 12, inciso V, assegura o reembolso das despesas quando não for possível a utilização da rede credenciada, devendo tal reembolso observar critérios transparentes e proporcionais.

A defesa apresentada pela requerida revela-se frágil e inconsistente, não se desincumbindo do ônus probatório que lhe competia, conforme estabelece o artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, segundo o qual incumbe ao réu provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Primeiramente, a ré não logrou demonstrar, através de memória de cálculo detalhada, como chegou aos valores reembolsados nas segunda e terceira internações.

Em segundo lugar, deixou de juntar aos autos as Condições Gerais da Apólice, documento essencial para compreensão dos critérios contratuais alegados, violando o disposto no artigo 396 do Código de Processo Civil, que determina que compete à parte instruir a petição inicial ou a contestação com os documentos destinados a provar-lhe as alegações.

Por fim, e mais gravemente, não apresentou justificativa convincente para a disparidade no tratamento das internações.

A alegação de que se trata de contrato de reembolso com limitações não prospera quando confrontada com a conduta inicial da própria seguradora e com os princípios contratuais do Código Civil.

Conforme estabelece o artigo 112 do Código Civil, nas declarações de vontade se atenderá mais à intenção nelas consubstanciada do que ao sentido literal da linguagem, devendo-se interpretar as cláusulas contratuais de forma que preserve o equilíbrio da relação.

Ademais o artigo 423 do Código Civil determina que quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

Não é razoável que a empresa, após estabelecer precedente de reembolso integral na primeira internação, passe a aplicar limitações nas subsequentes sem justificativa objetiva, especialmente tratando-se de situações idênticas quanto à urgência médica e à patologia tratada.

O argumento relativo à coparticipação após 30 dias de internação psiquiátrica também não se sustenta no caso concreto.

Verifica-se que nenhuma das internações ultrapassou significativamente este prazo, e mesmo que assim fosse, a coparticipação deveria incidir apenas sobre o período excedente, não sobre a integralidade do tratamento.

Além disso, a primeira internação durou 23 dias e foi integralmente reembolsada, demonstrando que tal critério não foi aplicado de forma uniforme.

A invocação da Resolução Normativa 465 da ANS pela requerida é impertinente, pois tal norma estabelece que a internação psiquiátrica deve ser utilizada como último recurso, priorizando-se o atendimento ambulatorial.

Ocorre que, no presente caso, as internações decorreram de situações de crise aguda que demandaram intervenção hospitalar imediata, caracterizando-se como urgência médica inequívoca, situação expressamente contemplada pela legislação de saúde suplementar.

Quanto à alegação de validade das cláusulas limitativas, observo que tais cláusulas, para serem oponíveis ao consumidor, devem ser redigidas de forma clara e destacada, permitindo sua fácil compreensão, nos termos do artigo 54, parágrafo 4º, do Código de Defesa do Consumidor, em harmonia com o artigo 424 do Código Civil, que estabelece que nos contratos de adesão são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.

No caso dos autos, a própria requerida admite que o autor não recebeu as condições gerais do contrato, o que por si só compromete a validade da invocação de limitações contratuais específicas, aplicando-se o disposto no artigo 166, inciso III, do Código Civil, que considera nulo o negócio jurídico quando não revestir a forma prescrita em lei.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que cláusulas limitativas de reembolso devem ser claras e objetivas, sob pena de se impor o reembolso integral.

A cláusula contratual que estabelece a fórmula de reembolso das despesas médico-hospitalares decorrentes de atendimento realizado fora da rede credenciada deve apresentar redação clara, precisa e compreensível; do contrário, impõe-se o reembolso integral dos valores despendidos.

Por fim, a conduta da requerida configura descumprimento do dever de boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais, conforme estabelecido nos artigos 422 e 187 do Código Civil.

Ao estabelecer precedente de reembolso integral e posteriormente alterar unilateralmente seus critérios, sem justificativa adequada, a seguradora frustra a legítima expectativa do consumidor e viola o princípio da confiança que deve presidir as relações contratuais, incorrendo em responsabilidade civil nos termos do artigo 927 do Código Civil, que estabelece aquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Assim, caracterizado o direito do autor ao reembolso integral das diferenças pleiteadas, deve a ré ser condenada ao pagamento de R$ 47.310,46 referente à segunda internação e R$ 21.553,89 referente à terceira internação, valores que deverão ser corrigidos monetariamente desde a data dos respectivos pagamentos pelo autor e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a data da negativa injustificada do reembolso, conforme previsto no artigo 404 do Código Civil.

Ex positis, extingo o feito com julgamento do mérito, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, e de acordo com os argumentos acima expostos, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por Roberto Paulino da Silva Filho em face de Bradesco Saúde Sociedade Anônima, para CONDENAR a requerida ao pagamento de R$ 47.310,46 (quarenta e sete mil, trezentos e dez reais e quarenta e seis centavos) referente ao reembolso da segunda internação e R$ 21.553,89 (vinte e um mil, quinhentos e cinquenta e três reais e oitenta e nove centavos) referente ao reembolso da terceira internação, totalizando R$ 68.864,35 (sessenta e oito mil, oitocentos e sessenta e quatro reais e trinta e cinco centavos).

Os valores deverão ser corrigidos monetariamente pelo índice adotado no contrato ou, na sua falta, pelo utilizado no egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Tocantins, desde a data do respectivo pagamento das despesas pelo autor e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a data da negativa do reembolso pela requerida.

Em razão da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 12% sobre o valor da condenação, considerando a complexidade da causa, o tempo despendido e o resultado obtido, nos termos do artigo 85, parágrafo 2º, inciso I, do Código de Processo Civil.

Transitada em julgado, com as cautelas de estilo, arquivem-se os autos.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.
18/06/2025 17:15

Expedida/certificada a intimação eletrônica
18/06/2025 17:15

Expedida/certificada a intimação eletrônica
13/06/2025 12:30

Julgamento - Com Resolução do Mérito - Procedência
05/06/2025 14:56

Conclusão para julgamento
05/06/2025 00:14

Decurso de Prazo - Refer. ao Evento: 41
04/06/2025 14:23

Protocolizada Petição - Refer. ao Evento: 42
28/05/2025 02:48

Publicado no DJEN - no dia 28/05/2025 - Refer. aos Eventos: 41, 42
27/05/2025 02:15

Disponibilizado no DJEN - no dia 27/05/2025 - Refer. aos Eventos: 41, 42
26/05/2025 16:55

Expedida/certificada a intimação eletrônica
26/05/2025 16:55

Expedida/certificada a intimação eletrônica
26/05/2025 14:11

Decisão - Saneamento e Organização do processo
28/04/2025 09:49

Protocolizada Petição
13/12/2024 15:15

Conclusão para decisão
26/11/2024 00:05

Decurso de Prazo - Refer. ao Evento: 31
25/11/2024 09:13

Protocolizada Petição - Refer. ao Evento: 32
23/11/2024 23:59

Confirmada a intimação eletrônica - Refer. ao Evento: 32
13/11/2024 19:07

Juntada de Certidão - suspensão do prazo - Motivo: FERIADO MUNICIPAL em 14/11/2024
13/11/2024 01:11

Confirmada a intimação eletrônica - Refer. ao Evento: 31
12/11/2024 18:54

Expedida/certificada a intimação eletrônica
12/11/2024 18:54

Expedida/certificada a intimação eletrônica
11/11/2024 08:16

Protocolizada Petição - Refer. ao Evento: 25
05/11/2024 08:30

Protocolizada Petição
01/11/2024 23:59

Confirmada a intimação eletrônica - Refer. ao Evento: 25
01/11/2024 00:08

Decurso de Prazo - Refer. ao Evento: 24
23/10/2024 00:47

Confirmada a intimação eletrônica - Refer. ao Evento: 24
22/10/2024 18:24

Expedida/certificada a intimação eletrônica
22/10/2024 18:24

Expedida/certificada a intimação eletrônica
18/10/2024 05:46

Protocolizada Petição - Refer. ao Evento: 20
28/09/2024 23:59

Confirmada a intimação eletrônica - Refer. ao Evento: 20
24/09/2024 00:02

Decurso de Prazo - Refer. ao Evento: 17
18/09/2024 15:31

Expedida/certificada a intimação eletrônica
17/09/2024 17:46

Protocolizada Petição
16/09/2024 18:43

Juntada de Certidão - suspensão do prazo - Motivo: FERIADO ESTADUAL em 16/09/2024
30/08/2024 20:01

Juntada - Carta pelo Correio Comprovante de entrega - Refer. ao Evento: 14
20/08/2024 13:55

Protocolizada Petição - Refer. ao Evento: 13
17/08/2024 23:59

Confirmada a intimação eletrônica - Refer. ao Evento: 13
14/08/2024 17:13

Expedido Carta pelo Correio - 1 carta
07/08/2024 13:24

Expedida/certificada a intimação eletrônica
07/08/2024 13:24

Despacho - Mero expediente
12/07/2024 15:04

Juntada - Registro de pagamento - Guia 5510094, Subguia 34256 - Boleto pago (1/2) Pago - R$ 506,58
12/07/2024 15:04

Juntada - Registro de pagamento - Guia 5510093, Subguia 34255 - Boleto pago (1/1) Pago - R$ 776,44
09/07/2024 14:06

Conclusão para despacho
09/07/2024 14:06

Processo Corretamente Autuado
09/07/2024 14:06

Lavrada Certidão
09/07/2024 14:03

Redistribuição Por Alteração de Assunto por sorteio eletrônico
08/07/2024 17:16

Juntada - Boleto Gerado - 1 boleto gerado - Guia 5510094, Subguia 5417187
08/07/2024 17:15

Juntada - Boleto Gerado - 1 boleto gerado - Guia 5510093, Subguia 5417186
08/07/2024 17:14

Juntada - Guia Gerada - Taxas - ROBERTO PAULINO DA SILVA FILHO - Guia 5510094 - R$ 1.013,17
08/07/2024 17:14

Juntada - Guia Gerada - Custas Iniciais - ROBERTO PAULINO DA SILVA FILHO - Guia 5510093 - R$ 776,44
08/07/2024 17:14

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
08/07/2024

Ultima Atualização
31/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

ATO ORDINATÓRIO • Arquivo

SENTENÇA • Arquivo

DECISÃO/DESPACHO • Arquivo

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