TJAL - 0713223-31.2024.8.02.0058

ADV: Fernando Machado Bianchi (OAB 177046/SP), Gabriel Vinícius Cansanção Gama (OAB 19710/AL) Processo 0713223-31.2024.8.02.0058 - Procedimento do Juizado Especial Cível - Autor: Guilherme Henrique Santana de Mendonça - Réu: Unimed Seguros Saúdes S/A - É sabido que, nos Juizados Especiais Cíveis, o juízo prévio de admissibilidade do recurso é feito em primeiro grau de jurisdição, de acordo com o enunciado 166 do FONAJE.

Sendo possível verificar a tempestividade do apelo, bem como a juntada do regular preparo, recebo o recurso apenas no efeito devolutivo, com fulcro no artigo 43 da Lei 9.099/95.

Tendo em vista a juntada de contrarrazões dentro do prazo legal, encaminhem-se os autos à Turma Recursal com as homenagens deste Juízo.

Cumpra-se.

Intimem-se.

ADV: Fernando Machado Bianchi (OAB 177046/SP), Gabriel Vinícius Cansanção Gama (OAB 19710AL/) Processo 0713223-31.2024.8.02.0058 - Procedimento do Juizado Especial Cível - Autor: Guilherme Henrique Santana de Mendonça - Réu: Unimed Seguros Saúdes S/A - SENTENÇA Dispensado o relatório, consoante autorização do art. 38 da Lei 9.099/95.

Em ato contínuo, observando que o feito comporta julgamento antecipado, por tratar-se de controvérsia eminentemente de direito, na forma do art. 355, I, do Código de Processo Civil, avanço à análise antecipada do mérito.

Busca a parte autora que a requerida seja obrigada a forneceder o tratamento terapêutico indicado por seu médico, que não fora autorizado mediante utilização do plano assistencial que possui junto à empresa (a saber, sensor para monitoramento dos níveis de glicemia no organismo, sendo, segundo o médico, a aparelhagem intitulada Freestyle Libre 2, a única disponível no país), tendo a operadora se utilizado, para a negativa, do argumento de que o procedimento não estaria coberto pelo plano, nos termos da Resolução Normativa 465/21 da ANS e do contrato firmado entre as aprtes.

A requerida afirmou em sede de contestação que o tratamento colimado pelo autor possuía natureza domiciliar, razão por que estaria excluída sua responsabilidade pela providenciação, na forma dos atos normativos afetos à matéria (RN 465 da ANS, art. 17) e do contrato celebrado entre as partes.

Fixada a matéria controversa, pontuo inicialmente que, a partir da edição da Lei 14.454/2022, tornou-se incontroversa a matéria de que o rol dos procedimentos previstos na RN 465/2021 tem natureza exemplificativa, consubstanciando-se em procedimentos mínimos a serem cobertos pelo plano assistencial à saúde.

Nesse toar, o artigo de lei abaixo transcrito: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; (grifamos) Nesse cenário, grosso modo, havendo expressa recomendação médica para o tratamento terapêutico - posto pelo profissional que acompanha o beneficiário, e de forma justificada - como o mais adequado e seguro para os fins buscados pelo tratamento (fls. 22/23), bem como evidências de contundência da medida para o problema específico do segurado, este independe de autorização de cobertura pela empresa, de previsão contratual ou de previsão no rol da Resolução Normativa já referida.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1882735 SP 2020/0164233-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 08/02/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/02/2021) (grifamos) Nesse toar, a realização de procedimentos indicados pelo médico do beneficiário não pode ser denegada por ausência de previsão contratual ou de ausência de previsão no Ato Normativo correspondente, uma vez que os procedimentos cobertos pelo plano, no contrato, devem ser encarados como rol exemplificativo, sob pena de mácula à norma que veda ao prestador de serviços a instituição de cláusulas iníquas ou abusivas, a teor do art. 51, IV, do CDC, e,

por outro lado, a Resolução 465 da ANS prevê lista de procedimentos mínimos que devem necessariamente ser cobertos pelos planos assistenciais.

Quanto à alegação de que estariam excluídos do âmbito do contrato os procedimentos a serem realizados de forma domiciliar, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou, também, que o simples motivo de tratar-se de homecare não retira da operadora a obrigatoriedade de prestação, caso, também, haja expressa recomendação médica nesses termos.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL.

RECONHECIMENTO.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3.

A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022) (grifei) Não se está dizendo, contudo, que a operadora de plano de saúde está obrigada a oferecer ampla e irrestrita cobertura para todos os tipos de doenças e tratamentos, com vistas no princípio da proporcionalidade, e sim que a mera ausência de previsão contratual não autoriza o prestador de serviço ao indeferimento sumário de procedimento solicitado, principalmente quando indicado por profissional da medicina, assim como apontado como o melhor tratamento terapêutico para o problema específico do segurado.

Nesse sentido, posicionou-se também o STJ, fixando que "oplano de saúdepode estabelecer as doenças que terão cobertura, masnãoo tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (AgInt no REsp 1.453.763/ES , Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) Assim, ante a expressa recomendação médica quanto ao tratamento terapêutico mais indicado para o caso especifico do autor (fls. 22/23), inclusive com o sublinhamento de que há risco de vida para o paciente, ora autor, caso o serviço não seja disponibilizado, a empresa assistencial à saúde não pode pretender furtar-se da disponibilização do serviço, seja por motivos econômicos, seja por razões de conveniência particular, salvo, notadamente, nas hipóteses em que restar escancarada a desproporção entre o problema de saúde enfrentado e a solução indicada pelo médico, ou mesmo quando existem particularidades injustificadas no tratamento sugerido, o que não é o caso dos autos.

Nesse toar, reputo indevida a negativa de realização do procedimento no tocante ao problema de diabetes do requerente, expressamente indicado pelo endocrinologista, não sendo suficiente, para a negativa, a ausência de previsão contratual do procedimento no contrato celebrado entre as partes ou na Resolução da Agência Nacional de Saúde, à luz do entendimento do Tribunal da Cidadania, pois que o tratamento fora indicado pelo médico do autor, e, do contrário (da abertura de permissivo para que a operadora escolhesse de forma semi-arbitrária, utilizando-se de critérios próprios, o tratamento a ser disponibilizado), resultaria intolerável desvantagem para o consumidor, coisa intolerável pela Política Nacional das Relações de Consumo (art. 4º, caput, CDC).

Restou configurada, portanto, a responsabilidade objetiva da requerida pela negativa, que, a teor dos arts. 14 (Teoria do Risco do Empreendimento) e 6º, VI, do CDC, deverá promover a imediata disponibilização do serviço, nos moldes indicados pelo médico, sob pena de multa cominatória a ser estabelecida no dispositivo desta decisão, nos moldes do art. 536, do CPC.

Superada a questão da obrigação de fazer, procedo à análise do pleito por danos morais.

A negativa de realização de procedimento indicado por médico, quando a parte autora é beneficiária adimplente do plano junto à operadora, ante o fato de que o rol de previsões da ANS reveste-se de caráter exemplificativo, afigura-nos como conduta apta à mácula aos direitos de personalidade do consumidor, bem como apta a autorizar o reconhecimento da ocorrência de danos morais indenizáveis no caso concreto, tendo a conduta do réu ultrapassado o mero dissabor cotidiano, ainda mais pela potencialidade lesiva do problema de saúde enfrentado pela autora (diabetes, que, segundo ao médico, pode até mesmo levá-lo à morte).

O dano moral se configura nas situações semelhantes a esta do caso em questão, geradoras de incômodos, desconfortos e constrangimentos ao consumidor, em decorrência de falhas cometidas reiteradamente pelas grandes empresas, no ato da prestação dos serviços contratados.

Diante disso, necessário se faz que tais lesões sejam reparadas.

Tal reparação não tem qualidade de enriquecimento da parte autora da ação, mas sim, o objetivo de amenizar os desconfortos e constrangimentos sofridos, bem como de sanção ao prestador do serviço.

O respectivo pleito encontra amparo legal na Carta Magna que assenta em seu art. 5º, X, o que segue: Art. 5º, X - são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurando o direito à indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação." Também no elenco dos direitos básicos do consumidor, ex vi artigo 6º da Lei 8.078/90, VI, in verbis: Art. 6º São direitos básicos do consumidor: VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos (...).

Nesse sentido, Paulo Lobo afirma: O dano moral remete à violação do dever de abstenção a direito absoluto de natureza não patrimonial.

Direito absoluto significa aquele que é oponível a todos, gerando pretensão à obrigação passiva universal.

E direitos absolutos de natureza não patrimonial, no âmbito civil, para fins dos danos morais, são exclusivamente os direitos da personalidade.

Fora dos direitos da personalidade são apenas cogitáveis os danos materiais. (LÔBO, Paulo Luiz Netto.

Dano moral e direitos da personalidade.

Disponível em: Acesso: 14 de março de 2008.) É de suma importância registrar que a reparação por dano moral, o que se depreende dos dispositivos legais supracitados, foi elevada à categoria de direito fundamental e essencial do ser humano.

Como consequência lógica da interpretação sistemática das normas insculpidas na Carta Magna e no CDC, é dever do Judiciário fazer valer as normas de ordem pública, condenando as empresas a respeitarem os direitos básicos constantes nos referidos diplomas legais.

Comungo do pensamento de que a indenização por dano moral possui, também, caráter sancionatório, de cunho protecionista, para que desencoraje a parte ré a não mais praticar o fato.

Assim sendo, a indenização concedida deve ser tal que desestimule a demandada a tentar praticá-lo, até mesmo porque o Poder Judiciário tem o poder-dever de demonstrar à sociedade que não tolera mais determinados tipos de comportamentos contrários a legislação de consumo. É esse o meu entendimento.

No tocante ao quantum a ser indenizado, ratificando-se que, apesar do dinheiro não restituir o momento da dor, ao menos alivia a sensação de desconforto gerada naquela oportunidade, por esse motivo arbitro a condenação a títulos de indenização por danos morais o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), levando-se em conta efetivamente o grau danoso do ato praticado e a capacidade financeira da demandada e ainda as peculiaridades do caso.

Diante do exposto e do que mais consta dos autos e do correr do processo, julgo TOTALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS FORMULADOS NA INICIAL, com fulcro no art. 487, I do Código de Processo Civil, para: I Determino que a requerida, em 15 (quinze) dias, disponibilize para a requerente o tratamento apontado pelo médico no doc. de fls. 22/23, SENSOR PARA MONITORAMENTO DOS NÍVEIS DE GLICEMIA NO ORGANISMO FREESTYLE LIBRE 2, DE FORMA CONTÍNUA (ao menos até o término do contrato entre as partes), sob pena de multa diária de R$ 400,00 (quatrocentos reais), com limite de contagem em R$ 12.000,00 (doze mil reais), e demais medidas de força autorizadas pelo ordenamento (art. 536, CPC);II Condeno, com a rescisão do contrato, a demandada a pagar ao demandante a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, consoante fundamentação acima discorrida, computada a atualização monetária legal, desde a data da citação inicial, na forma dos arts. 405 e 406, §1º, 2º e 3º, do Código Civil, devendo para tanto ser aplicada a taxa legal, que correspondente à taxa referencial da SELIC, subtraído o índice de correção monetária correspondente ao IPCA (esta tendo por termo inicial a data deste arbitramento, na forma da Súmula 362, do STJ), com metodologia de cálculo disciplinada na Resolução Nº 5.571, de 2024, do Conselho Monetário Nacional (BACEN), resultado que satisfaz por inteiro a exigência de fixação de juros e correção sobre o valor da obrigação, em se tratando de relação de natureza contratual.

Deixo de condenar em custas e honorários advocatícios por ser incabível nesse grau de jurisdição, conforme dispõe o art. 55 da Lei 9.099/95.

Após o trânsito, caso não tenha havido o cumprimento da sentença, deverá a parte autora ingressar com solicitação à execução, caso contrário, considerar-se-á cumprida a presente sentença para efeito de arquivamento.

Caso haja a apresentação de recurso, intime-se a parte recorrida para tomar conhecimento, constituir advogado (art. 41, § 2º, da Lei 9.099/95), e oferecer resposta escrita no prazo de dez dias (art. 42, § 2º, da Lei 9.099/95), em seguida, aguarde-se em cartório o transcurso deste prazo.

Transcorrido o prazo em comento, certifique nos autos se o recurso e o preparo foram juntados tempestivamente, após, venha-me concluso.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Arapiraca,19 de dezembro de 2024.

Durval Mendonça Júnior Juiz de Direito