TJDFT - 0718365-34.2024.8.07.0007

Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 3VARCIVTAG 3ª Vara Cível de Taguatinga Número do processo: 0718365-34.2024.8.07.0007 Classe judicial: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOSE DE JESUS CANDEIRA DOS SANTOS REQUERIDO: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de danos morais ajuizada por JOSÉ DE JESUS CANDEIRA DOS SANTOS em face de UNIMED CENTRAL NACIONAL, partes qualificadas.

Informa o autor que é portador de patologias ortopédicas de degeneração articular nos joelhos, associado a discopatia degenerativa lombar baixa, razão pela qual necessita realizar procedimentos cirúrgicos com materiais especificados pelo médico especialista, credenciado na rede de atendimento da requerida.

Afirma que o plano de saúde réu negou o fornecimento de tais materiais e não apresentou tratamento alternativo de idêntica eficácia.

Ainda, discorre sobre os danos morais suportados, ante a falta de amparo pela ré no tratamento da enfermidade que enfrenta.

Requer, então, a condenação da requerida à obrigação de autorizar, custear e garantir procedimentos e materiais que necessita para o procedimento cirúrgico e indenização de R$ 10.000,00, por danos morais.

Citada, a requerida contestou os pedidos iniciais ao id 214598782 e argumenta ausência de comprovação da negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico.

Aduz que o procedimento não é de caráter urgente, mas sim eletivo, e há discrepância entre os materiais efetivamente imprescindíveis para o tratamento e as reais necessidades técnicas do procedimento.

Por fim, alega que não há configuração de dano moral, ante a situação contratual que envolve as partes, e requer a improcedência de todos os pedidos iniciais.

Réplica ao id 215945521, com ratificação da falta de autorização de internação e limitação dos procedimentos, além da não autorização do uso dos materiais especificados pelo médico especialista.

Decisão saneadora ao ID 217144508.

Após, vieram os autos conclusos para sentença. É o breve relato.

DECIDO.

Não havendo necessidade de produção de outras provas, ante os documentos juntados aos autos, cabível o julgamento antecipado do mérito, consoante o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Não foram aduzidas preliminares.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, uma vez que se enquadra no disposto nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor – CDC.

Assim, deve ser observado, portanto, o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do STJ, assim como a legislação pertinente aos planos de saúde.

Por conseguinte, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.

No caso em exame, mostra-se incontroversa a relação jurídica entre as partes e a negativa de autorização dos procedimentos e materiais solicitados pelo médico do autor, conforme ID 206430647, sob alegação cumprimento à legislação e normas específicas determinadas pela Lei Federal nº 9656/1998 e pela ANS, agência reguladora do setor e o contrato redigido sob a égide de tais normas, consubstanciada na aplicação da Resolução Normativa ANS nº 424/2017, bem como por se tratar de materiais de alto custo e desnecessários.

Entende-se, contudo, que cabe ao profissional de saúde que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição.

Por outro lado, não compete ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente, especialmente quando a solicitação médica vem acompanhada de justificativa detalhada, como ocorre nos presentes autos (Ids 206430652, 206430649 e 206430650).

Apesar da conclusão da junta médica juntada aos autos pelo plano de saúde (ID 206430647), ela não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico do autor.

A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo médico, já que o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade do profissional, que tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde do paciente e estabelecer a abordagem mais adequada.

Outrossim, a controvérsia acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, no âmbito do c.

Superior Tribunal de Justiça, foi analisada por ocasião do julgamento do EREsp n° 1.886.929 e do EREsp n° 1.889.704.

Na oportunidade, a 2ª Seção, por maioria, fixou entendimento no sentido que o rol da ANS é taxativo, porém não de forma absoluta.

Assim, embora seja o rol da ANS taxativo em regra geral, efetivamente ultrapassando o entendimento pela natureza exemplificativa, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO.

BOA-FÉ OBJETIVA.

DESCUMPRIMENTO. 2.

RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3.

MONTANTE INDENIZATÓRIO.

PLEITO DE REDUÇÃO.

NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

SÚMULA 7/STJ. 4.

AGRAVO IMPROVIDO. (...) 2.

Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica.

Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas.

Precedentes. (...) (AgInt no REsp 1765668/DF, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019).

Tal entendimento também se aplica ao fornecimento de materiais a serem utilizados para procedimentos cirúrgicos de pacientes, com o objetivo de tratamento da doença coberta pelo plano de saúde.

Cite-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA EM HOSPITAL CREDENCIADO.

ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO.

ILEGALIDADE COMPROVADA.

RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO.

APLICAÇÃO DA SÚMULA 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Consoante a jurisprudência do STJ, é abusiva a exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico relativos à doença coberta pelo contrato de plano de saúde, hipótese na qual o ressarcimento dos gastos realizados pelo beneficiário deve ser integral.

Precedentes. (...) 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1809822/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 25/09/2019).

O entendimento deste tribunal é no mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICABILIDADE.

MEDICAMENTO.

RECUSA.

ILEGALIDADE.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR.

MANTIDO. 1.

A Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça estabelece que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a taxatividade, em regra, do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1886929 e dos Embargos de Divergência em Recurso Especial n. 1889704.

O referido entendimento foi superado pela Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 3.

O plano de saúde não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado ao paciente, motivo pelo qual se consideram abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 4.

A conceituação de tratamento experimental feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na Resolução Normativa n. 465/2021 extrapola os limites da regulamentação do art. 10, inc.

I, da Lei n. 9.656/1998 conforme julgamento do Recurso Especial n. 1.769.557/CE do Superior Tribunal de Justiça. 5.

A negativa em autorizar o tratamento prescrito pelo médico assistente viola os direitos da personalidade do beneficiário do plano de saúde. 6.

Dano moral mantido em R$ 15.000,00 (quinze mil reais), consideradas as peculiaridades do caso concreto. 7.

Apelação desprovida. (Acórdão 1922114, 0711308-80.2024.8.07.0001, Relator(a): HECTOR VALVERDE SANTANNA, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/09/2024, publicado no DJe: 26/09/2024).

Deste modo, deve a ré ser condenada na obrigação de fazer para custear os procedimentos descritos na inicial, posto ser abusiva a recusa de cobertura do tratamento indicado pelo médico que acompanha o autor.

Quanto ao dano moral, sabe-se que o simples descumprimento do contrato não acarreta dano mora indenizável, via de regra, todavia, a recusa injustificada da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente, em casos graves como o dos autos, é apta a caracterizar ofensa aos seus direitos de personalidade, uma vez que prolonga injustamente o sofrimento da consumidor, pondo em risco a sua saúde, configurando violação aos seus direitos de personalidade e caracterizando o dever de indenizar.

Quanto ao valor da indenização, levando-se em consideração a atual orientação do c.

STJ para adoção do critério bifásico na fixação do valor de indenização por danos morais, bem assim a jurisprudência do TJDFT em casos semelhantes, é razoável e proporcional fixação do valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em razão da extensão dos danos experimentados nesse caso concreto, da vedação ao enriquecimento sem causa do ofendido e da condição econômica das partes.

Com base nas diretrizes acima elencadas, entende-se o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) como suficiente para, com razoabilidade e proporcionalidade, compensar os danos extrapatrimoniais sofridos pelo autor.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, e resolvo o mérito da demanda, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: (1) DETERMINAR à ré que autorize/custeie os procedimentos e materiais conforme prescrição médica que acompanha a inicial, no Instituto de Ortopedia de Taguatinga DF, procedimentos que custam o valor de R$ 53.000,00 (cinquenta e três mil reais); (2) CONDENAR a ré a pagar ao autor a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária desde a data desta sentença e juros de 1% (um por cento) ao mês desde a citação até o efetivo pagamento.

Ante a sucumbência, arcará a ré com as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC.

Sentença registrada nesta data.

Publique-se.

Intimem-se.

FERNANDA D AQUINO MAFRA Juíza de Direito - Datado e assinado digitalmente -