TJES - 5008976-09.2024.8.08.0021

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617078 PROCESSO Nº 5008976-09.2024.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: E.

G.

R.

S.

REPRESENTANTE: HELIOMARA RODRIGUES VICTOR DE SOUZA REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CERTIDÃO Certifico que a Apelação de Id nº 64104888 foi interposta TEMPESTIVAMENTE, bem como o seu preparo.

Por ordem do(a) Exmo(a).

Dr(a).

Juiz(a) de Direito da Guarapari - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível, foi encaminhada a intimação eletrônica ao(à) Sr(a). para apresentar contrarrazões no prazo de 15 dias.

GUARAPARI-ES, 27 de fevereiro de 2025

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Guarapari - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Alameda Francisco Vieira Simões, S/N, Fórum Desembargador Gregório Magno, Muquiçaba, GUARAPARI - ES - CEP: 29214-110 Telefone:(27) 31617078 PROCESSO Nº 5008976-09.2024.8.08.0021 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: E.

G.

R.

S.

REPRESENTANTE: HELIOMARA RODRIGUES VICTOR DE SOUZA REQUERIDA: UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO S E N T E N Ç A Vistos etc.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada pelo menor impúbere, E.

G.

R.

S., representado por sua genitora Heliomara Rodrigues Victor de Souza, contra Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico.

Segundo consta na peça de ingresso, instruída com documentos, de ID 50811219, as partes possuem vínculo contratual para a prestação de serviços de assistência em saúde desde o ano de 2021, vez que o requerente possui transtorno do espectro autista - TEA - de nível moderado/grave, caracterizado por atraso de linguagem, dificuldade na interação social e comportamentos repetitivos, fazendo acompanhamento com neurologista infantil.

O médico que acompanha o autor, conforme consta, solicitou a realização de terapias multiprofissionais - terapia ABA - através de sessões com psicólogo analista comportamental, terapeuta ocupacional com integração sensorial, fonoaudióloga e psicopedagogo, e também o tratamento pelo método PROMPT.

Narra a peça de ingresso que, de início, a ré autorizou o tratamento nesta Cidade na Clínica Bloom, e, com a solicitação de mudança de endereço para o Município de Cariacica, este continuou seu tratamento na Clínica Semear, quando, no início do mês de agosto deste ano, retornou a residir em Guarapari.

No entanto, relata que, após a solicitação da nova transferência, foi encaminhada a Clínica Protea para a realização do tratamento e à Clínica Bloom, exclusivamente para a realização do tratamento PROMPT.

Alega, contudo, que, apesar de ter realizado a avaliação inicial, foi informada pela Clínica a indisponibilidade de vagas e, ao solicitar o custeio em outra clínica, lhe foi negado.

Pretende o requerente portanto, e no mérito, seja a requerida compelida a custear o tratamento do autor junto a Clínica Bloom, mediante pagamento direto a prestadora de serviço por prazo indeterminado, bem como seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais em montante não inferior a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Decisão, no ID 51548142, deferindo a gratuidade de justiça em favor do autor, decretando a inversão do ônus da prova e deferindo, em parte, a tutela provisória pretendida na inicial.

Contestação, com documentos, no ID 51973874.

Decisão, no ID 52518912, rejeitando o pedido de reconsideração, formulado pela ré, da decisão que concedeu em parte a antecipação de tutela.

Réplica, no ID 54325516.

Intimados a indicarem as provas a produzir (ID 54460642), autor (ID 56666955) e ré (ID 55616227) pugnaram pelo julgamento da lide no estado em que se encontra.

Manifestação do Parquet, no ID 62050627, pugnando pela procedência do pleito autoral. É o relatório, em síntese.

Decido.

De acordo com o art. 355, inciso I, do CPC, pode o magistrado julgar antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando não houver necessidade de produção de outras provas.

Verifico, assim, como perfeitamente cabível o julgamento da lide no estado em que se encontra, sem olvidar que, nos termos do artigo 139, inc.

II, do CPC, compete ao magistrado velar pela rápida solução do litígio, privilegiando a efetividade do processo, quando prescindível a instrução processual (cf.

José Roberto dos Santos Bedaque, in Efetividade do Processo e Técnica Processual, 2ª ed., Malheiros, pp. 32-34), e atendendo à garantia constitucional de razoável duração do processo insculpida no artigo 5º, inc.

LXXVIII, da Constituição Federal.

Na hipótese, denota-se dos autos que a matéria é exclusivamente de direito, pois calcada em laudo médico que detalha as necessidades do paciente/autor, as quais serão apreciadas por este juízo, nos limites da obrigação da ré.

Assim, havendo documentação médica que delimite a situação de saúde do menor, bem como a necessidade de tratamento, que por sua vez sequer foi impugnada pela demandada, cinge-se a análise tão somente quanto a questão eminentemente de direito, cujo exame já perfaz os contornos da documentação acostada aos autos.

No particular, inclusive, realço que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que não há cerceamento de defesa quando o julgador considera desnecessária a produção de prova, mediante a existência nos autos de elementos suficientes para a formação de seu convencimento (STJ, AgInt no AREsp 374.153/RJ, rel.

Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 19/04/2018, DJe 25/04/2018; AgRg no AREsp 281.953/RJ, rel.

Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 26/02/2013, DJe 05/03/2013; AgRg no AREsp 110.910/RS, rel.

Sidnei Beneti, 3ª Turma, j. 26/02/2013, DJe 20/03/2013; AgRg no Ag 1235105/SP, relª.

Laurita Vaz, 5ª Turma, j. 17/05/2012, DJe 28/05/2012).

Assentadas essas premissas, e considerando que a ré não alegou questões preliminares e que não existem questões processuais pendentes, incursiono, assim, no cerne da questão posta a julgamento.

Como cediço, não se discute neste processo o quadro clínico do requerente, tampouco o tratamento a ser realizado pelo método ABA.

O cerne da questão posta a julgamento, todavia, consiste na obrigação da ré em manter o custeio do tratamento do qual necessita o menor na Clínica Bloom - que não integra sua rede credenciada - ao passo que esta sustenta que (i) não haveria relação contratual válida entre as partes, ante o cancelamento unilateral, na data do ajuizamento da demanda, do plano de saúde pela administradora, o que impossibilitaria a operadora ofertar serviços de assistência em saúde e (ii) a impossibilidade de atendimento do requerente fora da rede credenciada, pois há autorização para atendimento do autor em clínica credenciada - Clínica Protea - também localizada nesta Cidade de Guarapari/ES.

In casu, a despeito do alegado cancelamento do plano de saúde, vislumbro que a requerida não se desincumbiu de coligir novos documentos aptos a alterarem a conclusão no sentido de que configurada apenas a substituição da administradora do plano de saúde.

No particular, friso que há evidências de que a exclusão deu-se por iniciativa da administradora anterior e que o autor efetua pagamentos de sua contraprestação mensal em favor da atual administradora.

Inobstante não se trate do cerne do litígio em questão, vale pontuar, à guisa de reforço, que o Superior Tribunal de Justiça assentou, por ocasião do julgamento do Tema Repetitivo n. 1.082, que "a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida".

Nestes termos, encontrando-se o autor em pleno tratamento multidisciplinar contínuo, despontaria evidente, de qualquer maneira, que eventual interrupção afigurar-se-ia prejudicial ao pleno desenvolvimento e à sua incolumidade física.

Destarte, verifico que a requerida também não se desincumbiu de comprovar que, a despeito da existência de autorização para o tratamento em clínica credenciada, a opção ofertada possibilitaria a efetiva continuidade das terapias pelo método ABA pelo autor, na medida em que não acostou aos autos elementos aptos a elidirem a informação fornecida pela própria clínica que denota a ausência de vaga para realização imediata do tratamento do qual este necessita.

Com efeito, em casos quase que análogos, a jurisprudência pacificada no Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o reembolso de despesas médico-hospitalares do beneficiário com o tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada deve observar hipóteses excepcionais, dentre elas, a inexistência ou insuficiência do estabelecimento credenciado no local da prestação de serviços (EAREsp n. 1.459.849/ES, rel.

Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Com outras palavras, não ressai dos autos comprovação acerca da aptidão da clínica integrante da rede credenciada à ré para fornecer o tratamento médico prescrito ao autor.

E é evidente que o requerente necessita da continuidade do tratamento através do referido processo terapêutico para a melhora de sua qualidade de vida e de sua saúde, especialmente diante do quadro delineado no laudo médico, que aponta que o demandante possui comprometimento da reciprocidade social, e também da comunicação verbal e não verbal, assim como atraso no desenvolvimento da linguagem e agitação psicomotora (ID 50812333).

Em sendo assim, e porque não evidenciado que a estrutura do estabelecimento credenciado é apta a atender ao tratamento prescrito pelo médico, sobretudo ante a indisponibilidade de vaga - cenário que culminaria na interrupção das terapias indicadas - autoriza-se, assim, a procedência do pedido autoral para se determinar o custeio do tratamento do requerente se dê junto a clínica que atenda às especificidades técnicas do aludido tratamento.

Nesse mesmo sentido, já decidiu este Egrégio Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO DIR/FLOORTIME.

AUSÊNCIA DE PROVA DE EQUIVALÊNCIA TÉCNICA EM REDE CREDENCIADA.

DECISÃO MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o custeio de tratamento pelo método DIR/Floortime em clínica não credenciada, diante da alegada insuficiência técnica da rede credenciada para atender às necessidades do agravado, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se há insuficiência técnica da rede credenciada do plano de saúde para ofertar o tratamento pelo método DIR/Floortime, prescrito para o agravado; e (ii) determinar a legitimidade da decisão que autorizou o custeio do tratamento em clínica não credenciada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O custeio de tratamento fora da rede credenciada é admitido em hipóteses excepcionais, quando a rede credenciada não dispuser de profissionais ou estabelecimentos com a qualificação necessária para atender às necessidades específicas do paciente, conforme precedentes do STJ e deste Tribunal.

A documentação constante nos autos não comprova que a clínica credenciada indicada pela agravante oferece o tratamento pelo método DIR/Floortime, sendo este o modelo prescrito e adaptado ao desenvolvimento do agravado, que é portador de TEA.

Denúncias registradas junto ao Ministério Público contra a clínica credenciada, além da alegação de ausência de oferta de equoterapia, corroboram a insuficiência técnica da rede credenciada para atender às especificidades do tratamento requerido.

O princípio da continuidade do tratamento e a necessidade de evitar retrocessos no desenvolvimento do paciente justificam a manutenção da tutela de urgência que determinou o custeio do tratamento em clínica não credenciada.

Não há nos autos elementos que demonstrem a aptidão técnica da rede credenciada para fornecer tratamento equivalente ao prescrito, sendo, portanto, legítima a decisão de primeiro grau que autorizou a realização do tratamento fora da rede credenciada.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: O custeio de tratamento fora da rede credenciada é legítimo quando a operadora do plano de saúde não comprova a existência de profissionais ou estabelecimentos com qualificação técnica equivalente na rede credenciada para atender às necessidades específicas do paciente.

A insuficiência técnica da rede credenciada configura hipótese excepcional que justifica a prestação do serviço em rede não credenciada, conforme os princípios da continuidade do tratamento e da proteção da saúde.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 300; Código de Defesa do Consumidor, art. 6º, I e III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.410.714/RJ, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 18/03/2024, DJe 20/03/2024.

TJES, Agravo de Instrumento 5001452-58.2023.8.08.0000, Rel.

Marianne Judice de Mattos, 1ª Câmara Cível, j. 02/08/2023.

TJES, Agravo de Instrumento 5007813-91.2023.8.08.0000, Rel.

Telemaco Antunes de Abreu Filho, 4ª Câmara Cível, j. 27/02/2024.

TJES, Agravo de Instrumento 5009124-20.2023.8.08.0000, Rel.

Fernando Estevam Bravin Ruy, 2ª Câmara Cível, j. 15/05/2024 (TJES, Agravo de instrumento 5007337-19.2024.8.08.0000, Relator Desembargador Arthur Jose Neiva de Almeida, 4ª Câmara Cível, j. 12/12/2024) [grifos apostos] Entretanto, no que se refere aos danos morais pleiteados, pontuo que no presente caso não se está diante da negativa injustificada, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, o que, conforme o entendimento jurisprudencial moderno, intensificaria a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente e ensejaria, portanto, o reconhecimento de abalo moral indenizável.

Na hipótese vertente, como visto, não questiona o autor a autorização para a realização de tratamento, mas tão somente o redirecionamento para clínica integrante da rede credenciada.

Diante dessas circunstâncias, entendo que não há ato ilícito cometido pela ré a ensejar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, porquanto esta agiu dentro de seu limite de discricionariedade contratual ao direcioná-lo para rede credenciada.

Embora a nova clínica, como visto, não possuísse vaga para atendimento, o mero redirecionamento para estabelecimento credenciado pela requerida não gera, a meu ver, danos morais passíveis de recomposição.

De rigor, assim, a parcial procedência do pleito autoral, para reconhecer-se, em favor do autor, a continuidade do tratamento em clínica que, embora não integrante da rede credenciada à ré, possui profissionais e qualificação técnica para atender às necessidades do requerente tal como prescrito por seu médico assistente.

Por derradeiro, merecem relevo dois aspectos: a uma, considero prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observando-se que se tratando de prequestionamento é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (STF, RE 128.519-2/DF, Pleno, rel.

Marco Aurélio, j. 27/09/1990, DJU de 08/03/1991, p. 2.206); a duas, o julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. (STJ, EDcl no MS 21.315/DF, relª Diva Malerbi, 1ª Seção, j. 08/06/2016, DJe 15/06/2016; No mesmo sentido: STJ, AGA 353195/AM, rel.

Franciulli Netto, 2ª Turma, j. 16/04/2002, DJ 01/07/2002, p. 00318; STJ, EDREsp. 770746/RJ, relª Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 28/11/2006, DJ 11/12/2006, p. 354; REsp nº 614.042-0-PR, 1ª Turma, rel.

José Delgado, j. 22/02/2005, in Boletim do STJ, nº 6/2005, pp. 47-48; TJES, Embargos de Declaração Cível no Agr.

Inst. n. 00127452920138080011, rel.

Arthur José Neiva de Almeida, j. 07/06/2021, DJES 17/06/2021; TJES, Apelação Cível n. 069170043439, rel.

José Paulo Calmon Nogueira da Gama, 2ª Câmara Cível, j. 09/04/2019, DJES 07/06/2019).

Diante do exposto, julgo procedente em parte o pleito autoral, ao tempo em que ratifico a medida de urgência a seu tempo deferida, para determinar que a ré custeie o tratamento do autor diretamente à clínica situada nesta Comarca de Guarapari que possua vaga disponível, possibilitando a manutenção ininterrupta do tratamento que vinha sendo realizado, de acordo com a indicação médica.

Julgo improcedente o pedido de indenização por danos extrapatrimoniais.

Face a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais pro rata e em honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa atualizado, na forma do art. 85, §§ 1° e 2°, do CPC.

Contudo, anote-se que a exigibilidade de ambas as cobranças em face da parte autora está suspensa, nos termos do que dispõe o art. 98, § 1°, incisos I e VI, do CPC.

Advirto desde logo as partes que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais ensejará a aplicação da multa prevista no art. 1.026, §2º, do CPC. (TJSP, Embargos de Declaração Cível n. 2228968-56.2022.8.26.0000, rel.

Wilson Lisboa Ribeiro, 9ª Câmara de Direito Privado, j. 15/05/2023, Data de Registro: 15/05/2023).

Julgo extinto o processo com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se, inclusive o representante do MPES.

Após o trânsito em julgado, certifique-se e, pagas as custas, arquivem-se.

Não havendo o pagamento das custas e despesas processuais, comunique-se eletronicamente o débito respectivo à SEFAZ/ES, arquivando-se os autos na sequência com as cautelas legais.

Guarapari/ES, data registrada no sistema.

GIL VELLOZO TADDEI - Juiz de Direito -