TJES - 0027478-48.2019.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 3ª Vara Cível Rua Leocádia Pedra dos Santos, 80, Enseada do Suá, VITÓRIA - ES - CEP: 29050-370 Telefone:(27) 31980675 PROCESSO Nº 0027478-48.2019.8.08.0024 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REPRESENTANTE: MARCIA CRISTINA PEREIRA RODRIGUES REQUERENTE: A.

L.

S.

R.

REQUERIDO: SAMP ESPIRITO SANTO ASSISTENCIA MEDICA S.A.

Advogados do(a) REQUERIDO: GISELLE DUARTE POLTRONIERI - ES21888, LEANDRO HENRIQUE MOSELLO LIMA - MG103952, RAPHAEL WILSON LOUREIRO STEIN - ES19470 Sentença (serve este ato como mandado/carta/ofício) Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por E.

S.

D.

J., representada por seus genitores, ALANA PANSINI SOUZA e ARTHU ANTUNES PEREIRA, em face de SAMP ESPÍRITO SANTO ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., todos já qualificados nos autos.

Da inicial A autora alega que estava internada no Pronto Socorro Pediátrico do Apart Hospital com infecção do trato urinário com risco de sepse, necessitando de tratamento hospitalar com urgência.

A família da paciente alega ter recebido negativa verbal da requerida para a internação sob a alegação de carência do plano de saúde.

A autora requer a antecipação total dos efeitos da tutela para que o réu providencie a imediata autorização para sua internação e recebimento de todo o tratamento necessário no Vitória Apart Hospital, incluindo medicamentos, cirurgia e exames, sob pena de multa diária de R$10.000,00.

Ao final, a autora pede a procedência do pedido para condenar o réu a providenciar a transferência do pronto socorro para um quarto de internação apropriado, bem como exames e medicamentos necessários, sob pena de multa.

Foi também requerido o deferimento da gratuidade de justiça.

Da decisão liminar Foi concedido o benefício da gratuidade de justiça e foi determinada a intimação imediata do requerido para ciência e cumprimento da decisão, com envio de cópia ao Oficial de Justiça plantonista.

Houve a interposição de Agravo de Instrumento contra a decisão que antecipou os efeitos da tutela, no entanto, o recurso foi julgado prejudicado.

Da contestação A requerida alega, preliminarmente, a incorreção do valor da causa e a irregularidade na representação processual da autora.

No mérito, alega a ausência de irregularidade em sua conduta.

Afirma que a vinculação entre as partes se dá pelo pacta sunt servanda, especialmente por não ter havido vício de consentimento na sua formação.

Sustentou que todas as cláusulas contratuais são válidas e devem ser respeitadas, incluindo os períodos de carência.

Contrariamente à alegação da autora, a ré afirmou que jamais alterou o entendimento legal (Lei 9.656/1998) em relação aos períodos de carência considerados em casos de urgência ou emergência, que seriam de, no máximo, 24 horas.

Assim, requereu a improcedência do pedido inicial e o acolhimento das preliminares apresentadas.

Da réplica Na réplica, a parte autora reiterou os pedidos iniciais.

Da manifestação do Ministério Público O Parquet opinou pela inversão do ônus da prova e informou que não pretende produzir outras provas diferentes das que já constam nos autos. É o relatório.

Passo aos fundamentos da minha decisão.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Considerando a intimação das partes para manifestação sobre a produção de outras provas e a intenção de todos que o processo seja julgado no estado em que se encontra, passo ao julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC.

DAS QUESTÕES PRELIMINARES Irregularidade da representação A parte ré arguiu a irregularidade na representação da parte autora por estar representada nos autos por sua avó.

O vício é sanável e, diante da juntada das procurações devidamente assinadas à fl. 82 e ss., rejeito a questão preliminar.

Impugnação ao valor da causa A ré também impugnou o valor da causa alegando que o valor indicado pela autora é desproporcional ao objeto da lide.

O valor dado à causa deve ser fixado de acordo com o conteúdo econômico perseguido em juízo (CPC, art. 291 e ss.).

No caso, a pretensão autoral consiste no custeio integral da internação e tratamento da autora, além de medicamentos, cirurgia e exames, se necessários.

Com efeito, considerando o objeto da causa, ainda que não possua conteúdo econômico imediatamente aferível e em se tratando de obrigação médico-hospitalar, o montante de R$100.000,00 (cem mil reais), para o presente caso, parece-me exorbitante.

Desta feita, acolho a preliminar arguida e, nos termos do art. 292, §3º do CPC, corrijo, por arbitramento, o valor da causa para R$10.000,00 (dez mil reais).

Importante ressaltar que a parte autora obteve o deferimento do benefício da assistência judiciária gratuita nestes autos.

DO MÉRITO Inicialmente, registre-se que, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, assim como da súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, a demanda cuida de relação de consumo, de sorte que se aplicam os princípios e regras insculpidos no referido diploma legal.

Ao caso, também se aplica a inversão do ônus da prova, em razão da hipossuficiência da autora e verossimilhança de suas alegações, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do CDC.

Cinge-se a questão em verificar a legalidade ou não da recusa da parte ré em autorizar a internação da autora e custear o tratamento posterior a ela necessário, bem como exames médicos e medicamentos, caso fossem necessários.

A ré sustenta a legalidade da negativa à cobertura do tratamento vindicado, sob a justificativa de que as doze primeiras horas que requerem atendimento de urgência/emergência foram cumpridas, estendidas em mais doze horas, negando-se a internação pois entendeu que não havia mais quadro de urgência para a autora, pois esta havia apresentado melhora.

Não prosperam, todavia, as alegações defensivas.

Em primeiro lugar, cumpre salientar que não restam dúvidas de que o quadro de saúde apresentado pela autora no momento em que buscou atendimento se enquadra, de fato, como emergência.

Isso porque é possível depreender de forma expressa nos laudos médicos de fls. 06/07 o seu diagnóstico de “Paciente com quadro febril agudo, diarreia, queda do estado geral.

Suspeita de infecção do trato urinário.

Risco sepse.

Necessita de tratamento hospitalar com urgência. (sic)”.

Ademais, a ré, apesar de ter contestado a alegada situação de emergência e urgência que a autora afirmou possuir, tão somente se baseia nos argumentos de que houve melhora no atendimento inicial e sustenta pela legalidade da negativa da cobertura, eis que a autora ainda se encontrava em período de carência, ou seja, deixou de comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da autora (CPC, art. 373, inc.

II).

Mister se faz asseverar que a peça de ingresso está acompanhada de laudo subscrito por profissional médico que denota a existência dos problemas inicialmente identificados, o que, por si só, deixa assente a verossimilhança do que se elege acerca da necessidade de adoção da medida de internação hospitalar, dada a necessidade de atendimento específico para a tentativa de obtenção de melhora do quadro da paciente, não podendo o demandado se furtar à obrigação de autorização do tratamento.

Portanto, patente a situação de emergência, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n.º 9.656/1998, assim redigido: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Para mais, à luz de uma interpretação sistemática do referido dispositivo com o artigo 12, inciso V, alínea “c”, do mesmo Diploma Normativo, extrai-se que, nas hipóteses de urgência e emergência, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória, devendo o plano de saúde arcar com os gastos do procedimento prescrito e autorizar a internação hospitalar pelo tempo necessário à convalescença do paciente, estando condicionada apenas ao prazo de carência de vinte e quatro (24) horas a partir do momento da contratação: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º da mesma Lei 9.656/98, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Assim, afigura-se inconteste que a situação de emergência e urgência apresentada pela beneficiária afasta eventual prazo de carência para custeio do procedimento médico de que necessitar para o restabelecimento de sua saúde, à exceção do aludido prazo de 24 (vinte e quatro) horas contados do momento da contratação.

Nesse mesmo sentido, a edição da Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Aprovada em 8.10.2017) De igual forma, o TJES se manifesta: PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

REJEITADA.

NEGATIVA DE AUTORIZAR INTERNAÇÃO DE SEGURADO DO PLANO DE SAÚDE EM LEITO DE UTI DURANTE O PRAZO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

ILEGITIMIDADE DA RECUSA.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

MANUTENÇÃO.

RECURSO DESPROVIDO .[...] III.

Acerca da sustentação no sentido de que a negativa da internação solicitada teria sido lícita, tem-se que razão não assiste à Recorrente, pois conquanto não se repute abusiva, per si, a cláusula contratual que impõe aos segurados um período de carência para a utilização de determinados serviços cobertos pelo plano de saúde, conforme frisado pelo Min.

MARCOS BUZZI, na ocasião do julgamento do AgInt no AREsp 1231890/SP (STJ; QUARTA TURMA, DJe 13/06/2018), tal orientação cai por terra quando se tratar de uma situação de emergência/urgência na qual se deparar a parte consumidora, já que nestes casos, então, a cláusula contratual limitativa do direito consumerista deverá "ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado" (STJ; AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe 16/08/2016).

IV.

Com base nos §§ 1º, 2º do artigo 85 do CPC/2015, entende-se que o Juízo singular fixou corretamente a verba honorária, o patamar mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, devendo ser mantido em atenção aos parâmetros do seu § 2º, quais sejam: o grau de zelo do profissional; o lugar de prestação do serviço; a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço até a prolação da sentença.

V.

Recurso desprovido provido. (TJES, Ap.

Cív. nº 024210022422, Rel.

Des.

Jorge Do Nascimento Viana, 4ª Câmara Cível, 7.3.2022, DJe. 25.3.2022).

Assim, a partir de uma interpretação a contrario sensu do disposto no § 1º do artigo 3º da Resolução nº 13, de 3 de novembro de 1998, do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU e à vista de todo o exposto acima, forçoso concluir que a parte ré estava obrigada legal e contratualmente a custear todo o tratamento médico de que necessitava a autora para restabelecimento de saúde, por se tratar de situação de emergência e em período não abrangido pela carência legal, além de respaldada em contrato de segmentação hospitalar, não subsistindo, portanto, nenhum dos argumentos aduzidos pela defesa, devendo a demandada sucumbir à pretensão autoral.

DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo procedente o pleito autoral para confirmar a tutela de urgência deferida às fls. 28/30, nos termos lá descritos.

Extingo o processo, com resolução do mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Por força da sucumbência, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte vencedora, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Em nada mais havendo, arquivem-se os autos.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Vitória/ES, 14 de abril de 2025.

FELIPE LEITÃO GOMES Juiz de Direito (Ofício DM n.º 0293/2025)