TJES - 5002357-20.2025.8.08.0024

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 5º Juizado Especial Cível Rua Juiz Alexandre Martins de Castro Filho, 130, Ed Manhattan, 6º andar, Santa Luíza, VITÓRIA - ES - CEP: 29045-250 Telefone:(27) 33574804 PROCESSO Nº 5002357-20.2025.8.08.0024 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: DANIELLE ALMEIDA FISCHER Advogado do(a) REQUERENTE: VITOR BARBOSA DE OLIVEIRA - ES12196 REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogados do(a) REQUERIDO: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, JEFFERSON DOUGLAS DA SILVA VAGMAKER - ES21639, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 INTIMAÇÃO Pela presente, encaminho intimação à parte REQUERENTE, na pessoa do patrono acima relacionado, para, no prazo de 10 (dez) dias úteis, apresentar Contrarrazões ao Recurso Inominado interposto.

O acesso ao conteúdo integral dos documentos que compõem a presente comunicação processual pode ser feito através do endereço eletrônico https://pje.tjes.jus.br/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam.

Vitória, na data registrada pela movimentação no sistema.

ESTADO DO ESPÍRITO SANTO PODER JUDICIÁRIO Juízo de Vitória - Comarca da Capital - 5º Juizado Especial Cível Rua Juiz Alexandre Martins de Castro Filho, 130, Ed Manhattan, 6º andar, Santa Luíza, VITÓRIA - ES - CEP: 29045-250 Telefone:(27) 33574804 PROCESSO Nº 5002357-20.2025.8.08.0024 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) REQUERENTE: DANIELLE ALMEIDA FISCHER REQUERIDO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) REQUERENTE: VITOR BARBOSA DE OLIVEIRA - ES12196 Advogados do(a) REQUERIDO: FILIPE CARVALHO DE MORAIS SILVA - ES11588, MARIANA CERDEIRA OLIVEIRA - ES15067 SENTENÇA/OFÍCIO/MANDADO/AR PROJETO DE SENTENÇA (art. 40, Lei nº 9.099/95) Versam os autos sobre AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por DANIELLE ALMEIDA FISCHER em face de UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, postulando em sede de tutela antecipada, que a Requerida forneça o medicamento Stelara (Ustequinumabe) 90mg, na forma prescrita pela médica assistente.

No mérito, pugnou pela confirmação da tutela antecipada, bem como pela compensação por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Em breve síntese da exordial, narra a Requerente que é beneficiária do plano de saúde vinculado à Requerida e foi diagnosticada Doença de Crohn perianal + delgado (Id. 61791795) e, para tratamento, faz uso contínuo do medicamento Stelara (Ustequinumabe) 90 mg, com aplicação a cada quatro semanas, desde outubro de 2018.

Alega que no final do ano de 2024 a Requerida negou o fornecimento, sob argumento de que a paciente está em remissão clínica endoscópica e de que a bula do medicamento recomendaria a administração a cada 12 semanas (Id. 61792287).

Alega que a negativa foi reafirmada por Junta Médica da Requerida, baseada tão somente em documentos, sem avaliação presencial da paciente (Id. 61792288).

Diante do exposto, ajuizou a presente demanda.

A tutela antecipada foi concedida. (Id. 61854773) A Requerida apresentou defesa alegando, preliminarmente, a incompetência dos Juizados Especiais para dirimir a controvérsia.

No mérito, alegou que a negativa é legítima, com base no parecer emitido pela Junta Médica; que a Requerente está em remissão há quase três anos, de modo que foi deferida a periodicidade a cada 8 (oito) semanas; que o quadro clínico não se enquadra em urgência ou emergência; que agiu amparada pela legislação e pelo contrato; a inexistência de danos morais indenizáveis; e o descabimento da inversão do ônus da prova.

Ao final, pugnou pela improcedência total dos pedidos. (Id. 67176190) Em audiência de conciliação, não houve acordo entre as partes. (Id. 67320764) Réplica apresentada no Id. 68147773. É o breve relatório, apesar de legalmente dispensado. (artigo 38 da Lei no 9.099/95).

Fundamento.

Passo a decidir.

Considerando o requerimento formulado pelas partes em audiência de conciliação, promovo o julgamento antecipado da lide.

A Requerida alegou, preliminarmente, a incompetência do Juizado Especial Cível por entender pela necessidade de prova pericial para solucionar a demanda.

Contudo, vislumbra-se que a documentação acostada aos autos é suficiente para o convencimento do Juízo, razão pela qual REJEITO a preliminar suscitada.

Presentes os pressupostos processuais e os requisitos de admissibilidade da demanda, passo ao exame do mérito.

Inicialmente, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do e.

STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Assim, incide, no caso, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Os contratos de plano ou seguro de assistência à saúde têm, em razão de seu objeto, função eminentemente social, pois o direito à saúde encontra-se intimamente ligado ao direito à vida e está assegurado constitucionalmente como direito de todos e dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal.

Desse modo, malgrado a assistência à saúde não se caracterize como atividade monopólio do Estado, sendo livre à iniciativa privada, mediante fiscalização e segundo as diretrizes deste (CF, art. 199, caput e § 1º), seu exercício possui relevância pública (CF, art. 197), de forma que se encontra subordinado às normas constitucionais e infraconstitucionais que regem a matéria, notadamente o Código de Defesa do Consumidor.

Cinge-se a controvérsia dos autos na análise da abusividade da conduta da Requerida em negar o medicamento solicitado pela médica assistente que acompanha a Requerente, bem como pelos demais danos alegados pela Requerente.

Em detida análise dos autos, é inequívoca a relação jurídica entre as partes, bem como que a Requerente é portadora de doença de Crohn perianal + delgado, sendo indicado o uso do medicamento pleiteado a cada 4 (quatro) semanas, com objetivo de impedir a recaída da doença, conforme relatado no laudo médico anexado no Id. 61791795.

Também ficou demonstrado que a Requerida negou o fornecimento na periodicidade indicada pela médica que a acompanha, razão pela qual a Requerente precisou ajuizar a presente demanda para que a Requerida fosse compelida a fornecer o medicamento coberto pelo seu plano de saúde, na periodicidade indicada e devidamente fundamentada.

A proteção ao beneficiário de plano de saúde deve ser ampla a ponto de garantir o efetivo amparo de sua integridade física e psíquica, sob pena de se negar validade ao próprio objetivo do contrato, que é propiciar ao consumidor tranquilidade no que diz respeito à assistência médico hospitalar, devendo abranger os procedimentos necessários ao restabelecimento da saúde do consumidor.

Nesse sentido é o entendimento da jurisprudência: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES PROVENIENTES DE PROCEDIMENTO CIRÚGICO.

CATARATA.

PEDIDO DE REEMBOLSO.

RECUSA PARCIAL DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE .

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

DIREITO À REEMBOLSO.

NÃO DEMONSTRAÇÃO DA LESÃO .

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA. 1.

O colendo Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula n . 608, firmou o entendimento no sentido de que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 1.1.

No caso concreto, devem ser observados os ditames da Lei nº 9 .656/98, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, bem como o disposto pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e estabelece a cobertura assistencial obrigatória. 2.

O Plano de Saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos, exames, periodicidade e duração necessários, conforme recomendação do médico assistente.

Precedentes . 2.1.

O procedimento de Facectomia com Lente intraocular com ou sem Facoemulsificação (catarata), consta do rol de procedimentos da ANS, de modo que, a Operadora do Plano de Saúde não pode se negar a custear esse tipo de procedimento, quando categoricamenteindicado pelo médico assistente. 3 .

A recusa de reembolso de despesas relacionadas a medicamentos, materiais descartáveis e demais taxas, tal qual solicitados pelo médico assistente, constitui prática abusiva que afronta diretamente os termos e a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e a função social estipuladas nos artigos 421 e 422 do CC. 4.

O dano moral, para ser reconhecido, deve ultrapassar o razoável ou o mero dissabor, de modo que não é qualquer aborrecimento do dia a dia que justifica a reparação, sendo indispensável que todos os fatos e circunstâncias devem ser considerados na verificação da ocorrência ou não de lesão aos direitos de personalidade passíveis de reparação. 4 .1.

A negativa do reembolso de despesas médicas hospitalares, por si só, não se mostrou suficiente para admitir a violação do direito à vida como atributo da personalidade, não tendo o segurado comprovado a ocorrência efetiva de lesão extrapatrimonial. 4.2 .

Não se constata, no simples inadimplemento contratual pela operadora do plano de saúde, a ocorrência de dano moral ao consumidor. 5.

Apelação Cível conhecida e parcialmente provida.

Redistribuição dos ônus sucumbenciais . (TJ-DF 07004309620248070001 1880242, Relator.: JOSE FIRMO REIS SOUB, Data de Julgamento: 18/06/2024, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 01/07/2024) (destaquei) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO .

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

USO URGENTE DO MEDICAMENTO "STELARA/USTEQUINUMABE 90MG”.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

RECUSA DE COBERTURA .

INDEVIDA.

ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO STJ.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

SENTENÇA MANTIDA .

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJ-RR - AC: 08140521920238230010, Relator.: ELAINE BIANCHI, Data de Julgamento: 26/07/2024, Câmara Cível, Data de Publicação: 29/07/2024) Verifica-se que a negativa da Requerida sob os argumentos invocados é manifestamente abusiva, razão pela qual julgo procedente o pedido de obrigação de fazer e determino que a Requerida forneça o medicamento Stelara (Ustequinumabe) 90mg a cada 4 (quatro) semanas, ocasião em que confirmo a tutela antecipada.

No tocante ao pedido de indenização por danos morais, entendo pela sua procedência.

A lesão a bens extrapatrimoniais se traduzem no abalo a direitos da personalidade ou aos atributos da pessoa.

Configura-se com a ofensa aos valores mais caros à pessoa humana, sendo dispensável a dor física e até mesmo a conscientização quanto às suas consequências.

Não obstante sabermos que o mero inadimplemento contratual, por si só, não seja causa apta para causar danos morais, o direito à compensação pelos danos advindos da injusta recusa de cobertura securitária por parte operadora de plano de saúde deve ser reconhecido na medida em que esta conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia sofrida pela paciente, a qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor e abalo psicológico devido ao estado de saúde debilitado.

Na hipótese dos autos, houve a negativa de cobertura na periodicidade indicada pela médica assistente para tratamento da patologia que, por si só, causa abalo psicológico, quebrando a legítima expectativa do consumidor de ser atendido no momento em que necessita e na forma indicada.

Sobre o tema, esse é o entendimento consolidado na jurisprudência, in verbis: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CONTRATO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1.- Na linha dos precedentes desta Corte, a indevida negativa de cobertura de tratamento ou atendimento por parte de plano de saúde, caracteriza dano moral indenizável. 2.- Agravo Regimental a que se nega provimento.(AgRg no AREsp 511.754/SP, da 3ª T., do STJ, Rel.

Min.

SIDNEI BENETI, in DJU de 13/06/2014) (Destaquei) "DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

EXCLUSÃO DE COBERTURA RELATIVA A MEDICAMENTOS DE QUIMIOTERAPIA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

ARTIGOS ANALISADOS: ART. 186 DO CÓDIGO CIVIL; ART. 14 DO CDC. 1.

Recurso especial, concluso ao Gabinete em 03.10.2013, no qual discute o cabimento de compensação por danos morais em razão do não reembolso integral do valor de medicamentos referente a tratamento de saúde (quimioterapia).

Ação cominatória c/c reparação por danos materiais e compensação por danos morais ajuizada em 12.05.2011. 2.

Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3.

Recurso especial provido. (REsp 1411293/SP, da 3ª T., do STJ.

Rel.ª Min.ª NANCY ANDRIGHI, in DJU de 12/12/2013) (Destaquei) In casu, patente a ocorrência dos danos morais indenizáveis, já que a Requerente se viu desamparada em um momento de extrema fragilidade, deixando de poder confiar nos serviços prestados pela Requerida que envolvem um dos direitos mais caros à pessoa humana, o direito à saúde.

A Requerente argumenta e comprova a necessidade do medicamento pretendido, bem como a sua negativa, o que agravou a situação vivenciada. É inquestionável a angústia experimentada pela Requerente diante da injusta negativa de cobertura contratada.

Competindo ao juiz a fixação do valor da indenização por dano moral, por dificuldade da inconversibilidade do dano nos casos em que temos apenas o elemento afetivo extrapatrimonial, como o dos autos, deve o magistrado agir com as cautelas necessárias, primando pela reparação do dano, mas com a preocupação que desta não resulte indicativos de enriquecimento do lesado, pois há de sustentar-se em raciocínio carregadamente subjetivo.

No caso, são circunstâncias relevantes para a fixação do valor de indenização por danos morais: 1) o estado de saúde da Requerente que necessita do medicamento para manutenção da sua vida e para impedimento da recaída da doença; e (2) a negativa indevida de fornecimento do referido medicamento.

E, no exercício dessa análise, tenho que a indenização a título de danos morais deve ser fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por se mostrar razoável, eis que é quantia suficiente para indenizar a Requerente pelos danos sofridos sem implicar enriquecimento ilícito e servindo de punição para a requerida.

Os demais argumentos trazidos pelas partes, embora fundamentados em teses jurídicas conhecidas deste magistrado e aceitas por parte da doutrina e jurisprudência, não têm, por si só, o condão de infirmar a conclusão adotada para desfecho da lide nestes autos, que veio lastreada em fatos e interpretação das provas e à luz de clara argumentação jurídica na conclusão e, finalmente, norteado pelo princípio do livre convencimento motivado do julgador, que se sustenta por si só, a despeito do que mais se argumentou.

Pelo exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTE os pedidos contidos na peça inicial e confirmo a tutela antecipada outrora concedida, para: a) CONDENAR a Requerida (UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO) ao fornecimento do medicamento Stelara (Ustequinumabe) 90mg, a cada 4 (quatro) semanas, à Requerente (DANIELLE ALMEIDA FISCHER); b) CONDENAR a Requerida ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação pelos danos morais suportados, acrescidos de juros a contar da citação, observando-se os termos do § 1º, do artigo 406 do CC, aplicando-se somente a taxa SELIC a contar do arbitramento.

Sem condenação em custas e honorários advocatícios nesta fase processual, por força dos artigos 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.

Submeto o projeto de sentença à análise da Juíza de Direito.

TATIANA MOURA NASCIMENTO RIBEIRO JUÍZA LEIGA SENTENÇA Dispensado o relatório (art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95).

Nos termos do artigo 40 da Lei 9.099/95, HOMOLOGO a r. decisão proferida pela JUÍZA LEIGA para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

Transitado em julgado, inclusive no Colegiado Recursal, sem requerimentos, ARQUIVE-SE.

Para a fase de cumprimento da sentença, proceder-se-á da seguinte forma: 1 - A parte credora deverá requerer a execução e a penhora através dos meios eletrônicos SISBAJUD, RENAJUD e outros, com o demonstrativo de débito atualizado, sem inclusão da multa de 10% do artigo 523, §1º, CPC, e com indicação de CPF ou CNPJ do devedor, se estiver acompanhado de advogado; 2- Se se tratar de parte sem advogado que não tenha apresentado o cálculo, remeta-se à Contadoria do Juízo para cálculo do débito; 3- Se requerida a execução e houver obrigação de fazer a ser cumprida, a parte devedora deverá ser intimada pessoalmente para seu cumprimento, com as advertências previstas na sentença, quanto a prazo e multa. 4 – Se requerida a execução de pagamento de quantia certa, intime-se a parte devedora para pagar o débito no prazo de 15 (quinze) dias, apresentando o comprovante de pagamento no processo no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa de 10% (dez por cento) sobre o débito (art.523, §1º do CPC/2015) e sob pena de imediata constrição de valores e bens; 5 - Em se tratando de devedor revel sem advogado nos autos, fica dispensada a sua intimação para pagamento, transcorrendo, em Cartório, o respectivo prazo; 6 - Se não houver pagamento do débito, haverá a incidência da multa de 10% (dez por cento) prevista no artigo 523, §1º, do CPC, mas são incabíveis os honorários advocatícios de que trata a 2ª parte desse dispositivo (Enunciado 97-FONAJE), devendo ser feita a conclusão do processo para constrição eletrônica de bens, com a etiqueta de “SISBAJUD" ; 7 - A parte vencida deverá realizar o depósito judicial, obrigatoriamente, no Banco Banestes S/A, nos termos das Leis Estaduais nº. 4569/1991 e nº8386/2006, sob pena de caracterizar violação ao princípio da cooperação (artigo 6º do Código de Processo Civil) e ato atentatório à dignidade da Justiça (art. 77, IV c/c §§ 1º e 2º do Código de Processo Civil) sujeito à multa de até 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa.

Não sendo paga, a multa, será inscrita em dívida ativa e sua execução observará o procedimento da execução fiscal, revertendo-se aos fundos do Poder Judiciário. 8 - Pode, o Exequente, indicar conta bancária para transferência de valores pagos, desde que informados os dados necessários, inclusive, CPF ou CNPJ, sendo que ficarão a cargo do beneficiário as despesas dessa transferência; 9 – No caso de pagamento do débito, sem impugnação e sem embargos à execução, expeça-se o competente alvará eletrônico ou ordem de transferência, arquivando-se, após, o processo.

P.R.I.

CINTHYA COELHO LARANJA Juíza de Direito Documento assinado eletronicamente pela Juíza CUMPRA-SE ESTA SENTENÇA SERVINDO DE MANDADO/OFÍCIO/AR 1.

Da sentença, excetuada a homologatória de conciliação ou laudo arbrital, caberá recurso inominado no prazo de 10 (dez) dias, contados da ciência da sentença (Art. 42, caput da Lei 9099/95) e as partes serão obrigatoriamente representadas por advogado(s) (§2º do art. 41 da Lei 9099/95); 2.

O preparo será realizado independentemente de intimação e sua comprovação nas 48 (quarenta e oito) horas seguintes à interposição, sob pena de deserção. (Enunciado 80).

VITÓRIA-ES, ato proferido na data de movimentação no sistema.

CINTHYA COELHO LARANJA Juíza de Direito Documento assinado eletronicamente pelo Juíza