TJMA - 0819332-66.2020.8.10.0000

  AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0819332-66.2020.8.10.0000 – SÃO LUÍS.

Agravante:              AMIL – Assistência Médica Internacional S/A Advogados:            Dr.

Antônio de Morares Dourado Neto  (OAB/PE 23.255) Agravada:               Márcia Verônica de Albuquerque Sena Advogada:              Dra.

Manoela Ribeiro de Almeida (OAB/BA 40.505 ) Relator:                   Des.

Cleones Carvalho Cunha.                                               Vistos, etc.                           Efetuado o devido recolhimento do preparo no Id 9464718, atinente ao  agravo interno interposto por AMIL – Assistência Médica Internacional S/A (Id 9541244), nos autos do presente agravo de instrumento, intime-se a parte agravada para, querendo, manifestar-se, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do regramento inserto no art. 1.021, §2o, do NCPC[1].                           Transcorrido o respectivo prazo, com ou sem manifestação, voltem-me conclusos.                           Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.                                                 São Luís, 15 de março de 2021.       Desembargador CLEONES CARVALHO CUNHA                                                           RELATOR [1]Art. 1.021.

Contra decisão proferida pelo relator caberá agravo interno para o respectivo órgão colegiado, observadas, quanto ao processamento, as regras do regimento interno do tribunal. […] § 2o O agravo será dirigido ao relator, que intimará o agravado para manifestar-se sobre o recurso no prazo de 15 (quinze) dias, ao final do qual, não havendo retratação, o relator levá-lo-á a julgamento pelo órgão colegiado, com inclusão em pauta.   

  AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0819332-66.2020.8.10.0000 – SÃO LUÍS.

Agravante:              AMIL – Assistência Médica Internacional S/A Advogados:            Dr.

Antônio de Morares Dourado Neto  (OAB/PE 23.255) Agravada:               Márcia Verônica de Albuquerque Sena Advogada:              Dra.

Manoela Ribeiro de Almeida (OAB/BA 40.505 ) Relator:                   Des.

Cleones Carvalho Cunha.           Vistos, etc.                           Compulsando os presentes autos, verifiquei que o recurso em tela (agravo interno de Id 9281621) ressente-se da apresentação do comprovante do preparo, pelo que se faz necessária a intimação da agravante para recolher as custas recursais, em dobro, sob pena de deserção, como determina o §4º do art. 1.007 do CPC, que assim dispõe:   Art. 1.007.

No ato de interposição do recurso, o recorrente comprovará, quando exigido pela legislação pertinente, o respectivo preparo, inclusive porte de remessa e de retorno, sob pena de deserção.   § 4o O recorrente que não comprovar, no ato de interposição do recurso, o recolhimento do preparo, inclusive porte de remessa e de retorno, será intimado, na pessoa de seu advogado, para realizar o recolhimento em dobro, sob pena de deserção.   Ressalte-se que, em tal hipótese, havendo insuficiência do valor recolhido, é defeso conceder à parte nova oportunidade de complementação, de forma a ensejar a aplicação imediata da pena de deserção, como prevê o §5º do sobredito artigo, ipsis litteris:   §5º É vedada a complementação se houver insuficiência parcial do preparo, inclusive porte de remessa e de retorno, no recolhimento realizado na forma do §4º.                           Ante o exposto, à luz do disposto no art. 1.007, § 4º, do CPC, intime-se o banco agravante para, no prazo de 5 (cinco) dias, comprovar o recolhimento das custas recursais, em dobro, sob pena de ser negado seguimento ao Agravo, nos termos do art. 932, I e parágrafo único[1], do NCPC.                           Cumprida sobredita providência ou transcorrido o prazo, voltem-me conclusos.                                     Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.                           São Luís, 17 de fevereiro de 2021.       Desembargador CLEONES CARVALHO CUNHA RELATOR [1]           CPC.

Art. 932. [...] Parágrafo único.

Antes de considerar inadmissível o recurso, o relator concederá o prazo de 5 (cinco) dias ao recorrente para que seja sanado vício ou complementada a documentação exigível.

  AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0819332-66.2020.8.10.0000 – SÃO LUÍS.

Agravante:              AMIL – Assistência Médica Internacional S/A Advogados:            Dr.

Antônio de Morares Dourado Neto  (OAB/PE 23.255) Agravada:               Márcia Verônica de Albuquerque Sena Advogada:              Dra.

Manoela Ribeiro de Almeida (OAB/BA 40.505 ) Relator:                   Des.

Cleones Carvalho Cunha.                                   Vistos, etc.                           AMIL – Assistência Médica Internacional S/A, já qualificada nos autos, interpôs o presente agravo de instrumento, visando a modificar decisão exarada pelo MM.

Juiz da 3ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, nesta Comarca, que deferiu a tutela provisória de urgência requerida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência e Danos Morais nº 0839262-67.2020.8.10.0001, contra ela ajuizada por Márcia Verônica de Albuquerque Sena, ora agravada, que ordenou à operadora de plano de saúde agravante que, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize e custeie os procedimentos de reconstrução mamária com prótese; correção de lipodistrofia bilateral dos MMII (membros inferiores) e correção de lipodistrofia bilateral dos MMSS (membros superiores) na agravada, em sua rede credenciada, com o fornecimento de todo o material necessário, em conformidade com a requisição médica, sob pena de multa diária, em caso de descumprimento, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a 30 (trinta) dias.                           Após afirmar a tempestividade do recurso e fazer breve relato da causa, alega a recorrente a necessidade de suspensão do feito, em vista da decisão proferida pelo STJ, no recurso especial repetitivo atinente ao Tema 1.069, o qual discute se os planos de saúde são obrigados a custear cirurgias plásticas após a realização da bariátrica.                           Argumenta, em suma, ser contratual o impedimento referente ao fornecimento do tratamento médico requerido, posto tratar-se o caso em tela de cirurgia de cunho estético, o que exclui a obrigatoriedade de cobertura, de acordo com as regras da ANS – Agência Nacional de Saúde (art. 20 da RN 428 da ANS), além do que o procedimento de mastoplastia ou mamoplastia para correção da hipertrofia mamária não se encontra no rol da referida agência reguladora, o qual é taxativo, de acordo com REsp 1.733.013 – PR.                                                     Com base em tais argumentos e após sustentar a necessidade de recebimento do recurso no efeito suspensivo, pugna a agravante, primeiramente, pelo deferimento da liminar de suspensividade, e, no mérito, pelo conhecimento e provimento do recurso, reformando-se a decisão impugnada, para indeferir a tutela de urgência.                           É o breve relatório.

Decido.                           O agravo é tempestivo, e encontra-se devidamente instruído com o comprovante de recolhimento do preparo – Id nº 8942208, estando, porém, dispensada a juntada das peças obrigatórias, conforme disposto no art. 1.017, §5º, do NCPC, razões pelas quais dele conheço.                           Quanto ao pleito de efeito suspensivo, não vislumbro se encontrarem preenchidos os requisitos autorizadores da medida, pelo que deve ser rejeitada a súplica da operadora de plano de saúde agravante.                           Ab initio, não há que se falar aqui em sobrestamento com base na decisão proferida no recurso especial repetitivo atinente ao Tema 1.069, vez que foram excetuadas as concessões de tutela provisórias de urgência, como se verifica do acórdão proferido pela Segunda Seção do STJ, publicado no DJE de 09/10/2020[1].                           Ademais, entendo ausente o fumus boni iuris face ao entendimento que há muito vem sendo adotado pela Corte Superior de Justiça, com o qual comungo, no sentido de que a cirurgia reparadora decorrente de gastroplastia faz parte do tratamento para obesidade mórbida, não configurando tratamento estético, pelo que deve ser coberta pelo plano de saúde.                           Por oportuno, vale transcrever:   RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

EVENTOS COBERTOS.

FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA.

AFASTAMENTO.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. [...]3.

A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998).

Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).

Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. 4.

Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5.

Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6.

Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Precedentes. 7.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 9.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 10.

Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. [...] 12.

Recurso especial não provido. (REsp 1757938/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)                           Nessa esteira, também tem decidido as Cortes de Justiça Estaduais:   AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR - COBERTURA OBRIGATÓRIA - DANOS MORAIS - A operadora de plano de saúde que custeia cirurgia bariátrica deve também arcar com o pagamento da cirurgia plástica reparadora posterior, necessária ao restabelecimento físico e psicológico do segurado, [...] A realização de mamoplastia após cirurgia bariátrica, com perda significativa de peso não constitui procedimento estético, mas cirurgia reparadora, complementar ao tratamento da obesidade mórbida - Sofre danos morais o segurado que, em momento de fragilidade física e psíquica, vê negado o pagamento de cirurgia necessária à complementação de seu tratamento de saúde, em flagrante violação ao contrato de plano de saúde firmado com a operadora[...]. (TJ-MG - AC: 10000191207240001 MG, Relator: Domingos Coelho, Data de Julgamento: 22/01/2020, Data de Publicação: 23/01/2020) PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

COBERTURA.

Sentença de parcial procedência, condenada a ré a custear integralmente a cirurgia plástica reparadora pós-cirurgia bariátrica, indicada à autora.

Irresignação da ré.

Expressa indicação médica do procedimento cirúrgico.

Negativa de custeio sob justificativa de não inclusão no rol da ANS.

Descabimento.

Inteligência das súmulas 97 e 102 do TJ-SP.

Julgamento monocrático pelo relator (art. 932, IV, a, CPC).

Sentença mantida.

Sucumbência recursal (art. 85, § 11, CPC).

Recurso desprovido. (TJ-SP 11266054320158260100 SP 1126605-43.2015.8.26.0100, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 21/08/2017, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/08/2017)   APELAÇÃO CÍVEL.

SEGUROS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA DECORRENTE DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

OBESIDADE MÓRBIDA.

RECUSA DE COBERTURA.

CIRURGIA NECESSÁRIA PARA O TRATAMENTO.

LAUDO MÉDICO.

COBERTURA DEVIDA.

Trata-se de ação de obrigação de fazer na qual a demandante objetiva a condenação da ré ao pagamento das despesas de cirurgia plástica de correção, em razão do emagrecimento decorrente de cirurgia bariátrica, julgada parcialmente procedente na origem. É aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o art. 3º, § 2º do CDC.

Inteligência da Súmula 608 do STJ. [...].

Na situação em evidência, a parte demandante demonstrou, quantum satis, a necessidade de realização da cirurgia plástica, através do laudo de fls. 31/32, no qual consta que as cirurgias pretendidas tem finalidade reparadora, tudo em virtude de grande emagrecimento subsequente à cirurgia bariátrica (aproximadamente 70Kg).Segundo o entendimento firmado no STJ, a cirurgia reparadora decorrente de gastroplastia faz parte do tratamento para obesidade mórbida, não configurando tratamento estético, pelo que deve ser coberta pelo plano de saúde.

Precedentes.

Assim, com base na jurisprudência dominante desta egrégia Corte e do colendo Superior Tribunal de Justiça, tenho como aplicável ao caso em exame a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde, em especial os artigos 10 e 12, que regulam a restrição dos riscos cobertos nos contratos de plano de saúde, porquanto o caput do artigo 10 prevê o plano referência de assistência à saúde que abrange a cobertura das doenças relacionadas à obesidade mórbida.

E ressalta-se, aqui, que a obesidade não está incluída dentre as hipóteses de exceção, expressamente elencadas nos incisos do mesmo artigo 10.

Ao contrário, o inciso IV do artigo em referência permite apenas a exclusão da cobertura de tratamentos de emagrecimento com finalidade estética, o que efetivamente não é o caso dos autos.

Dessa feita, como o contrato firmado entre os litigantes estabelece, nas condições gerais, a cobertura para procedimentos cirúrgicos de um modo geral e não há cláusula que exclua o procedimento de cirurgias de obesidade mórbida e reparadoras, a seguradora deve arcar com os tratamentos necessários à cura da patologia atestada.

APELAÇÃO DESPROVIDA (TJ-RS - AC: *00.***.*64-13 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 24/10/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 29/10/2019)                             Assim, não há que se falar em óbice contratual, face às regras da ANS, ou falta de previsão no rol da referida agência, posto filiar-me ao entendimento de que ser tal rol meramente exemplificativo, e não taxativo.                           In casu, conforme se infere do laudo médico e demais documentos constantes dos autos, vê-se atestada a necessidade de que seja a agravada submetida a cirurgia reparadora requerida.

Destarte, em juízo de cognição sumária, tenho que estão presentes todos os requisitos da tutela de urgência, previstos no art. 300 do CPC, caminhando a conduta da operadora de plano de saúde na contramão dos princípios que emanam do Código de Defesa do Consumidor, mormente o da boa-fé contratual, pelo que não verifico plausibilidade nos argumentos do recorrente.                          

Por outro lado, o periculum in mora aqui existe é para a agravada, pois caso seja suspensa a tutela de urgência, considerando o tempo necessário ao julgamento do mérito deste recurso, poderá ocorrer agravamento do quadro gerado pelas sobras de pele decorrentes do excesso de peso perdido após a cirurgia bariátrica, este sim, que pode ser tornar irreversível, pelo que se faz imperioso o indeferimento do pedido de suspensividade.                           No que pertine à irreversibilidade do provimento liminar, a questão deve ser analisada tendo como norte os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sob pena de mitigação do instituto da tutela antecipada, sendo que, in casu, na hipótese de, ao final, ser reconhecido que a agravada não teria direito a cobertura, o plano poderá obter o devido ressarcimento dos gastos, utilizando-se de vias administrativas ou judiciais, pelo que não me afigura irreversível o provimento liminar.                           Ante o exposto, indefiro o pleito de efeito suspensivo.

Portanto:                           1 – oficie-se ao Juízo da 3ª Vara Cível do Termo Judiciário de São Luís, desta Comarca, dando-lhe ciência deste despacho, cuja cópia servirá de ofício;                           2 – intime-se a empresa de plano de saúde agravante, através de seu advogado, na forma da lei, do teor desta decisão;                           3 – intimem-se a agravada, na forma da lei, para, no prazo legal, responder, se quiser, aos termos do presente agravo, facultando-lhe a juntada dos documentos que entenderem cabíveis.                           Após essas providências ou transcorridos os prazos respectivos, encaminhem-se os autos à Douta Procuradoria Geral de Justiça.                           Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.                           São Luís, 08 de janeiro de 2021.       Desembargador CLEONES CARVALHO CUNHA RELATOR [1] REsp nº 1870834/SP e REsp nº 1872321/SP - Há determinação de suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que versem acerca da questão e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas, provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos. (acórdão publicado no DJe de 9/10/2020).