TJRN - 0806638-89.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0806638-89.2023.8.20.5106 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACÊDO FACÓ AGRAVADO: GLEIDSON RANIELLE DE FREITAS VASCONCELOS ADVOGADOS: ALUÍZIO FELIX DA SILVA NETO E THICIANNEDY ALICE VERÍSSIMO DE BRITO DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 25252516) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0806638-89.2023.8.20.5106 Relator: Desembargador GLAUBER ANTÔNIO NUNES RÊGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a(s) parte(s) Agravada(s) para, querendo, contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 12 de junho de 2024 Rosa Regina Araújo Silva de Azevedo Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0806638-89.2023.8.20.5106 RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACÊDO FACÓ RECORRIDO: GLEIDSON RANIELLE DE FREITAS VASCONCELOS ADVOGADOS: ALUÍZIO FELIX DA SILVA NETO, THICIANNEDY ALICE VERÍSSIMO DE BRITO DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 24822596) interposto HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal (CF/1988).

O acórdão (Id. 24255338) impugnado restou assim ementado: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA QUANTO À AUTORIZAÇÃO DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA RELATADA PELA SOLICITAÇÃO MÉDICA QUE PREVALECE.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO CONSOANTE OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Em suas razões, aponta a parte recorrente a violação do(s) art(s).

Art. 12, V, b, e VI, 16, 35-C da Lei 9.656/1998; 42, parágrafo único, e 54, §§ 3.º e 4.º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 35-C da Lei 9.656/1998; 186, 187, 188, I, 944 e 946 do Código Civil (CC/2002); além de dissídio jurisprudencial acerca da matéria.

Contrarrazões apresentadas (Id. 24875697).

Preparo recolhido (Id. 24822598 e 24822597). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que, para que o recurso especial seja admitido, é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF/1988.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não merece admissão.

Isso porque, malgrado a parte recorrente aponte infringência ao(s) art(s). 12, V, b, e VI, 16, 35-C da Lei 9.656/1998; 42, parágrafo único, e 54, §§ 3.º e 4.º, do CDC; e 35-C da Lei 9.656/1998, sob o argumento de que “não houve falha, ineficiência ou prática de ato ilícito na prestação dos serviços” (Id. 24822596), assentou o acórdão recorrido que (Id. 24255338): 9.

No caso dos autos, verifica-se que o plano de saúde negou-se a autorizar as sessões de fisioterapia emergencial que estava necessitando em razão de acidente de trânsito que resultou graves sequelas no pé esquerdo, sob alegação de que não encontrava dentro do prazo de carência do plano de saúde. [...] 11.

Desta feita, tendo em vista que a legislação de regência limita o período de carência relativamente à cobertura dos casos de urgência e emergência ao prazo máximo de vinte e quatro horas, deve ser mantido o julgamento hostilizado, que vislumbrou a ilegalidade da negativa de autorização por parte da demandada/recorrente, no tocante a autorização da fisioterapia, ante a alegação de que se encontrava cumprindo a cobertura parcial temporária por se tratar de paciente em período de carência contratual.

Consoante o posicionamento reiteradamente lavrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, é abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica depois de ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação (Súmula 597/STJ), razão pelo qual, nessas situações, a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica com base na cláusula de carência caracteriza injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais.

Vejamos: CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

AFRONTA AO ART. 407 DO CC.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS 282 E 356/STF.

APENDICITE AGUDA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

AFASTAMENTO.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 83/STJ.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias.

Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 2.

A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019).

Incidência da Súmula 83 do STJ. 3. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 4. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica do beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 5.

No caso, mostra-se razoável o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 8.000,00 (oito mil reais), não havendo falar em condenação desproporcional com relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida, que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação para tratamento de apendicite aguda por parte do plano de saúde. 6.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.418.205/MA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 17/5/2024.) CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

PRAZO DE CARÊNCIA.

AFASTAMENTO.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 83/STJ.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A "cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019).

Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica do beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 4.

No caso, mostra-se proporcional o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), não havendo que se falar em condenação exorbitante em relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida, que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação para tratamento médico, em situação de emergência. 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.483.908/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 17/5/2024.) Diante desse cenário, ao reputar abusiva a cláusula contratual que obstou a cobertura do segurado em caso de emergência ou urgência, e reconhecer que a falha na prestação do serviço pela operadora de saúde enseja reparação a título de dano moral, este Tribunal se alinhou ao posicionamento adotado pela Corte Superior acerca da matéria, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ, a qual preceitua que "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida", regra que se estende à hipótese de recurso especial interposto com fundamento em suposta violação a dispositivo de lei federal.

No que diz respeito a ofensa aos arts. 186, 187, 188, I, 944 e 946 do CC/2002, sob argumento de “não houve ato ilícito passível de reparação” (Id. 24822596), constata-se que, ao examinar as circunstâncias do caso concreto, este Tribunal reconheceu a presença dos pressupostos legais capazes de assegurar ao recorrente o direito à indenização por danos morais, e que o montante arbitrado a este título observou os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, nos seguintes termos (Id. 24255338): 16.

Assim, presente o nexo causal entre a negativa do plano de saúde e o dano sofrido pelo demandante, em decorrência da não autorização para realizar o procedimento cirúrgico de caráter emergencial para preservação da sua vida, é patente o dever de indenizar. [...] 20.

Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pelo demandante, em virtude de ter sido compelido a buscar o Poder Judiciário, para reparar a dor e o sofrimento ao ter sido negado a internação do seu filho tratamento médico integralmente custeado pelo plano de saúde, que praticou ato ilícito, pois se tratava de internação de urgência. 21.

Finalmente, ressalte-se que, no caso em comento, é desnecessária a comprovação do dano moral, vez que o mesmo constitui-se in re ipsa, ou seja, pela presunção de que há constrangimento moral, angústia e sofrimento quando um paciente que tem direito à cobertura de procedimento médico-hospitalar necessita recorrer ao Judiciário a fim de que seja determinado o custeio ao plano de saúde. 22.

Em relação ao quantum indenizatório por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização. 23.

O certo é que tal valor deve servir às finalidades da reparação, mas deve conter a parcimônia necessária a fim de evitar que a quantia se desvirtue de seu destino, constituindo-se fonte de enriquecimento sem causa. 24.

No caso concreto, observando os parâmetros assegurados por esta Corte de Justiça em casos semelhantes, relativo a tratamento de saúde em caso de urgência, entendo que deve ser mantida a importância indenizatória de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Logo, para se chegar a uma conclusão contrária àquela lavrada no acórdão objurgado acerca da lesão extrapatrimonial, seria necessário o reexame fático probatório da matéria, inviável na via eleita, ante o óbice da Súmula 7/STJ, segundo a qual "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.

Nessa lógica: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

REEMBOLSO INTEGRAL.

POSSIBILIDADE.

INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO.

SÚMULA N.7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. [...] 3.

Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 4.

No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor, causando-lhe "sofrimento desnecessário". 5.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) P ROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAUDE.

COBERTURA DE INTERNAÇÃO.

CARÊNCIA DE 180 DIAS.

URGÊNCIA RECONHECIDA.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS.

SÚMULA N. 597 DO STJ.

DANO MORAL.

CARACTERIZAÇÃO.

PRECEDENTES.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REVISÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. [...] 5.

Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. 5.1.

O valor estabelecido pelo Tribunal de origem, R$ 8.000,00 (oito mil reais), não se mostra excessivo, a justificar a intervenção desta Corte. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.297.670/AL, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 21/3/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

IRRELEVANTE.

ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

JURISPRUDÊNCIA DA TERCEIRA TURMA.

DANO MORAL.

QUANTUM.

REVISÃO.

SÚMULA 7 DO STJ. 1.

Tratamento prescrito pelo médico para doença coberta pelo plano de saúde que não pode ser negado pela operadora sob o argumento de não constar no rol de procedimentos mínimos da ANS.

Entendimento do acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência da Terceira Turma desta Corte. 2.

Existência de precedente recente da Quarta Turma no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 3.

Reafirmação da jurisprudência desta Turma no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

Consolidou-se no Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que, em âmbito de recurso especial, os valores fixados a título de indenização por danos morais, porque arbitrados com fundamento nas peculiaridades fáticas de cada caso concreto, só podem ser alterados em hipóteses excepcionais, quando constatada nítida ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, situação inexistente no caso concreto. 5.

Alterar as conclusões do acórdão impugnado, acerca do dano moral a ser reparado, bem ainda concluir estar exorbitante o quantum indenizatório, seria necessária a incursão no conjunto fático-probatório dos autos, bem assim nos elementos de convicção do julgador, providência vedada nesta sede especial a teor da Súmula 7/STJ. 6.

Agravo Interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.901.318/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 4/10/2021, DJe de 7/10/2021.) Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, com fundamento na(s) Súmula(s) 7 e 83/STJ.

Por fim, defiro o pleito de Id. 24822596, devendo a Secretaria Judiciária observar a indicação de intimação exclusiva em nome do(s) advogado(s) IGOR MACEDO FACÓ (OAB/CE 16.470).

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-presidente E16 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0806638-89.2023.8.20.5106 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 16 de maio de 2024 KLEBER RODRIGUES SOARES Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0806638-89.2023.8.20.5106 Polo ativo GLEIDSON RANIELLE DE FREITAS VASCONCELOS Advogado(s): ALUIZIO FELIX DA SILVA NETO, THICIANNEDY ALICE VERISSIMO DE BRITO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA QUANTO À AUTORIZAÇÃO DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA RELATADA PELA SOLICITAÇÃO MÉDICA QUE PREVALECE.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO CONSOANTE OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1.

Em situação de excepcionalidade, dado o caráter de urgência e emergência, é devida a cobertura integral da fisioterapia não autorizado pelo plano de saúde. 2.

Há nexo de causalidade entre o ato ilícito, que consistiu na não autorização da cirurgia, e o dano moral experimentado, razão pela qual resta configurado o dever de indenizar. 3.

In casu, observando os parâmetros assegurados por esta Corte de Justiça em casos semelhantes, relativo à tratamento de saúde em caso de urgência, há de ser mantida a importância indenizatória fixada na sentença. 4.

Precedentes do STJ (AgRg no AREsp 173.860/MS, Rel.

Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 04/02/2016, DJe 18/05/2016) 5.

Apelo conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO 1.

Trata-se de apelação cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. em face de sentença proferida no Id. 23116501, pelo Juízo da 3ª Vara da Comarca de Mossoró/RN, que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer (proc. nº 0806638-89.2023.8.20.5106) interposta por GLEIDSON RANIELLE DE FREITAS VASCONCELOS, julgou procedente a pretensão inicial, para autorizar as sessões de fisioterapia, bem como condenar a demandada ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, acrescido de correção monetária desde a data do arbitramento e juros de mora a partir da citação. 2.

No mesmo dispositivo, condenou o demandado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. 3.

Em suas razões recursais (Id. 23116505), a apelante requereu o conhecimento e provimento do apelo reformando a sentença para que os pedidos iniciais sejam julgados totalmente improcedentes, uma vez que inexistiu ato ilícito na negativa das sessões de fisioterapia. 4.

Em sede de contrarrazões (Id. 23116508), a parte apelada refutou os argumentos deduzidos no apelo e, ao final, pugnou pelo seu desprovimento. 5.

Instado a se manifestar, Dr.

Arly de Brito Maia, Décimo Sexto Procurador de Justiça, deixou de opinar no feito por entender inexistir interesse ministerial (Id. 23290973). 6. É o relatório.

VOTO 7.

Conheço do apelo. 8.

Discute-se nos autos a ocorrência de ato ilícito praticado pelo plano de saúde ao negar a autorização das sessões de fisioterapia, em caráter de emergência, de que necessitava o demandante, em decorrência de acidente de trânsito. 9.

No caso dos autos, verifica-se que o plano de saúde negou-se a autorizar as sessões de fisioterapia emergencial que estava necessitando em razão de acidente de trânsito que resultou graves sequelas no pé esquerdo, sob alegação de que não encontrava dentro do prazo de carência do plano de saúde. 10.

Sabe-se que o direito pleiteado pelo demandante, que firmou contrato de plano de saúde junto ao demandado, encontra respaldo legal no art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98, cuja transcrição é a seguinte: "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para prazo a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas a cobertura dos casos de urgência e emergência;" (grifos acrescidos) 11.

Desta feita, tendo em vista que a legislação de regência limita o período de carência relativamente à cobertura dos casos de urgência e emergência ao prazo máximo de vinte e quatro horas, deve ser mantido o julgamento hostilizado, que vislumbrou a ilegalidade da negativa de autorização por parte da demandada/recorrente, no tocante a autorização da fisioterapia, ante a alegação de que se encontrava cumprindo a cobertura parcial temporária por se tratar de paciente em período de carência contratual. 12.

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pelo paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde. 13.

Além disso, deve-se considerar que, quando a empresa privada presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, inadmitindo-se qualquer tipo de cláusula limitativa ou negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. 14.

Com efeito, o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário. 15.

No que diz respeito aos danos morais, materiais e emergentes, para melhor elucidação do caso concreto, deve-se observar o que delineam os arts. 186 e 927 do Código Civil, in verbis: "Art. 186.

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito." "Art. 927.

Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo." 16.

Assim, presente o nexo causal entre a negativa do plano de saúde e o dano sofrido pelo demandante, em decorrência da não autorização para realizar o procedimento cirúrgico de caráter emergencial para preservação da sua vida, é patente o dever de indenizar. 17.

Acerca do dano moral, Savatier deu como certo que este seria: "qualquer sofrimento humano que não é causado por uma perda pecuniária, e abrange todo atentado à reputação da vítima, à sua autoridade legitima, ao seu pudor, à sua segurança e tranqüilidade, ao seu amor próprio estético, à integridade de sua inteligência, a suas afeições, etc". (Traité de La Responsabilité Civile, vol.II, nº 525, in Caio Mario da Silva Pereira, Responsabilidade Civil, Editora Forense, RJ, 1989) 18.

Ademais, a reparação civil do dano moral constitui, atualmente, prerrogativa de garantia constitucional, conforme dispõe o artigo 5º, inciso X, da Magna Carta. 19.

Quanto à prova e avaliação do dano moral, Sílvio de Salvo Venosa, em Responsabilidade Civil, Vol.

IV, 2ª ed.

São Paulo, Atlas, 2002, pág. 33, afirma: "a prova do dano moral, por se tratar de aspecto imaterial, deve lastrear-se em pressupostos diversos do dano material.

Não há, como regra geral, avaliar por testemunhas ou mensurar em perícia a dor pela morte, pela agressão moral ou pelo desprestígio social.

Valer-se-á o juiz, sem dúvida, de máximas da experiência.

Por vezes, todavia, situações particulares exigirão exame probatório das circunstâncias em torno da conduta do ofensor e da personalidade da vítima.

A razão da indenização do dano moral reside no próprio ato ilícito.

Deverá ser levada em conta também, para estabelecer o montante da indenização, a condição social e econômica dos envolvidos.

O sentido indenizatório será mais amplamente alcançado à medida que economicamente fizer algum sentido tanto para o causador do dano, como para a vítima.

O montante da indenização não pode ser nem ser caracterizado como esmola ou donativo, nem como premiação.

Ressalta-se que uma das objeções que se fazia no passado contra a reparação dos danos morais era justamente a dificuldade de sua mensuração.

O fato de ser complexo o arbitramento do dano, porém, em qualquer campo, não é razão para repeli-lo." 20.

Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pelo demandante, em virtude de ter sido compelido a buscar o Poder Judiciário, para reparar a dor e o sofrimento ao ter sido negado a internação do seu filho tratamento médico integralmente custeado pelo plano de saúde, que praticou ato ilícito, pois se tratava de internação de urgência. 21.

Finalmente, ressalte-se que, no caso em comento, é desnecessária a comprovação do dano moral, vez que o mesmo constitui-se in re ipsa, ou seja, pela presunção de que há constrangimento moral, angústia e sofrimento quando um paciente que tem direito à cobertura de procedimento médico-hospitalar necessita recorrer ao Judiciário a fim de que seja determinado o custeio ao plano de saúde. 22.

Em relação ao quantum indenizatório por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização. 23.

O certo é que tal valor deve servir às finalidades da reparação, mas deve conter a parcimônia necessária a fim de evitar que a quantia se desvirtue de seu destino, constituindo-se fonte de enriquecimento sem causa. 24.

No caso concreto, observando os parâmetros assegurados por esta Corte de Justiça em casos semelhantes, relativo a tratamento de saúde em caso de urgência, entendo que deve ser mantida a importância indenizatória de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 25.

Pelo exposto, conheço e nego provimento ao apelo, mantendo a sentença em todos os fundamentos. 26.

Deixo de majorar os honorários advocatícios por ter sido fixado no patamar máximo. 27.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). 28. É como voto.

Desembargador VIRGÍLIO MACEDO JR Relator 1 Natal/RN, 8 de Abril de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806638-89.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 08-04-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de março de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Contato: ( ) - Email: [email protected] Processo n. 0806638-89.2023.8.20.5106 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: GLEIDSON RANIELLE DE FREITAS VASCONCELOS Advogado(s) do reclamante: ALUIZIO FELIX DA SILVA NETO, THICIANNEDY ALICE VERISSIMO DE BRITO Demandado: Hapvida Assistência Médica Ltda.

SENTENÇA Trata-se de Ação Ordinária ajuizada por GLEIDSON RANIELLE DE FREITAS VASCONCELOS, devidamente qualificado e através de advogado regularmente constituído, em face de Hapvida Assistência Médica Ltda., igualmente qualificado(a)(s).

Em seu escorço, a parte autora alegou ser beneficiária de plano de assistência médico hospitalar da demandada, na modalidade ambulatorial e hospitalar, com acomodação em enfermaria desde novembro de 2022.

Narrou que em 16/02/2023 sofreu acidente de trânsito do qual lhe resultaram graves sequelas em seu pé esquerdo, dando azo a tratamento urgente através de fisioterapia motora, o que fora negado pela ré, sob o fundamento de carência contratual.

Defendeu que a negativa do plano de saúde foi ilegal e abusiva, gerando dano moral indenizável.

Postulou, ao fim, a condenação da ré na obrigação de custear o tratamento fisioterapêutico, sem prejuízo do pagamento de indenização por danos morais de R$ 10.000,00.

Decisão ao ID. 98573860, concedendo a tutela antecipada.

Citada, a parte ré ofereceu contestação ao ID. 101654088, seguida de impugnação autoral ao ID 101713100.

Acórdão exarado no agravo de instrumento nº 0805721-62.2023.8.20.0000, mantendo a decisão liminar deste Juízo. É o que importa relatar.

Prefacialmente, insta asseverar que o feito comporta julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, inciso I, do CPC, por se tratar de contato de plano de saúde, congnoscível unicamente pela via documental.

A partir da dialética processual, despontam como fatos incontroversos: a) a contratação pela parte autora de plano de saúde em 11 de novembro de 2022; b) ter a mesma sofrido acidente pessoal no dia 16 de fevereiro de 2023, causando-lhe lesão no pé esquerdo para o qual lhe foi prescrito tratamento fisioterápico, afinal negado pelo plano de saúde.

Pois bem, o período de carência dos planos de saúde, durante o qual a operadora não está obrigada a autorizar sessões de fisioterapia, é excepcionado pelas situações de emergência e urgência, nos termos do art. 35-C da Lei nº 9.656/98: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009).

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Para ambos os casos de urgência e emergência o prazo máximo de carência é de 24 horas, por aplicação do art. 12, V, C, da Lei nº 9.656/98.

Conquanto usualmente na prática jurídica os termos urgência e emergência sejam utilizados como sinônimos, a Lei nº 9.656/98 os distingue com fincas a delimitar, de forma específica, o alcance legal da norma aos planos de saúde.

Assim, por emergência entende-se qualquer caso grave de risco à vida ou lesões irreparáveis ao paciente, apurada a partir da declaração subscrita pelo médico assistente, sendo irrelevante a origem da exposição do usuário do plano ao risco à vida, realçando-lhe apenas a gravidade do quadro clínico.

Já para a configuração da urgência, pouco importa a gravidade do caso, sobressaindo-se, contrariamente à emergência, a origem da necessidade do atendimento médico, hipótese em que a Lei dos Planos de Saúde dispensa o prazo de carência regularmente previsto no contrato apenas para as situações de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional, haja ou não risco à vida ou lesões irreparáveis ao paciente.

Na emergência, destaca-se a preocupação com o próprio bem jurídico "vida" a ensejar a cobertura do plano de saúde, independentemente do cumprimento do prazo de carência contratualmente convencionado.

Na urgência, houve a opção do legislador em proteger o contratante contra a aleatoriedade e imprevisibilidade que caracterizaram o acidente pessoal nas duas hipóteses acima retratadas.

Trata-se, aliás, de matéria já sumulada pelo Colendo STJ através do verbete n. 597, de 08/11/2017: Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Neste sentido, já decidiu nossa Egrégia Corte de Justiça, inclusive, a partir de análise de processo egresso desta Vara: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM QUADRO CLÍNICO DE SINTOMAS DE DISPNEIA E DOR TORÁCICA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

CASO DIAGNÓSTICADO COMO DE URGÊNCIA PELO MÉDICO ASSISTENTE.

APLICAÇÃO DO PRAZO MÁXIMO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS FIXADO NO ART. 12, INCISO V, DA LEI Nº 9.656/1998.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - 3ª Câmara Cível.

Agravo de Instrumento nº 0805215-91.2020.8.20.0000.

Rel.

Juiz Convocado João Afonso Morais Pordeus.

Julgado em 25/09/2020) (grifo acrescido).

Portanto, ao contrário do defendido pela ré, o tratamento voltado a tratamento de enfermidade decorrente de acidente pessoal não se encontra limitado ao cumprimento do prazo de carência de 180 dias.

Posta a contenda sob este prisma, patente se revela que o Princípio da Boa-Fé objetiva, inspirador de toda relação contratual foi violado, bem como frustrada a expectativa e confiança depositada pelo autor, em razão de possuir um plano, e com isso, conseguir o adequado atendimento, visando o restabelecimento de sua saúde no momento em que mais precisava.

Tal prática se despontou como abusiva e repulsiva, acometendo os direitos personalíssimos, em especial o sentimento de dignidade do ser humano, caracterizadora da lesão extrapatrimonial indenizável.

Assim, considerando o porte econômico da ré, aliada à situação financeira da parte autora, bem assim, a atitude desleal e abusiva praticada pela ré ao negar o tratamento fisioterapêutico em momento crítico da sua saúde, reputo o quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 como consentâneo com os ideais da Justiça Retributiva, com o que se estará atendendo à dupla finalidade compensatória e inibitória a que se prestam os danos morais, com relevo para o papel pedagógico a recair sobre a empresa ré.

Posto isto, confirmando a liminar anteriormente concedida, julgo totalmente PROCEDENTE a pretensão autoral para obrigar a ré a autorizar as sessões de fisioterapia de que se ressente ou se ressentia o autor.

CONDENO a parte ré ao pagamento ao(à)(s) autor(es)(a)(s) da importância de R$ 5.000,00, a título de danos morais, com incidência de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (por se tratar de ilícito contratual e na forma do art. 240 do CPC) até a data da presente sentença, quando será substituído pela Taxa SELIC (em cuja composição já incidem juros e correção monetária) em obséquio ao art. 406 do Código Civil e à súmula 362 do STJ.

CONDENO, por fim, a parte ré ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, os quais, atendidos os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 10% sobre o valor da condenação.

P.R.I.

Mossoró/RN, data registrada no sistema.

FLÁVIO CÉSAR BARBALHO DE MELLO Juiz de Direito