TJRN - 0812688-92.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0812688-92.2022.8.20.5001 Classe: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) EXEQUENTE: J.

N.

F.

D.

M.

I., RAQUEL CRISTINA RODRIGUES DE MELO EXECUTADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Trata-se de ação de Cumprimento de Sentença proposta por J.

N.

F.

D.

M.

I. e outros contra HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Intimada a efetuar o pagamento da condenação, a parte executada efetuou o pagamento do débito tempestivamente.

Intimada a parte exequente a se manifestar a respeito deste pagamento, a mesma concordou com o valor depositado e requereu a expedição de alvarás e o posterior arquivamento do feito. É o relatório.

O artigo 924, II, do CPC/15 estabelece que se extingue a execução quando o devedor satisfaz a obrigação e o artigo 925 do mesmo código afirma que a extinção só produz efeito quando declarada por sentença.

O cumprimento de sentença de obrigação de pagar quantia certa se faz por execução, conforme art. 523 do CPC/15.

No caso em exame, conforme informado pelo exequente, o executado pagou o débito, satisfazendo a obrigação.

Pelo exposto, declaro extinta a presente execução, com base no 924, II, do CPC e satisfeita a obrigação imposta neste processo.

Sem custas remanescentes.

Para fins de liberação de valor(es) depositado(s) em conta judicial vinculada aos autos do processo acima identificado, expeça-se alvará em favor da parte autora, por sua representante RAQUEL CRISTINA RODRIGUES DE MELOBanco Crefisa, agência 0001, conta corrente 12946423-3, no valor de R$ 4.561,51 (quatro mil quinhentos e sessenta e um reais e cinquenta e um Centavos), devidamente atualizado.

Expeça-se alvará em favor da advogada da parte autora LÚCIA HELENA FLOR SOARES BARBOSA, CPF *10.***.*93-37, no valor de R$ 1.954,93 (mil novecentos e cinquenta e quatro reais e noventa e três centavos)., devidamente atualizado, nos seguintes dados bancários: banco do Brasil, agência 3777-X, conta corrente 106630-7.

Intimem-se as partes pelo sistema PJe.

Após a expedição do(s) alvará(s) e intimação das partes, arquivem-se os autos.

Natal, 26 de novembro de 2024.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo nº 0812688-92.2022.8.20.5001 Ação: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) Classe: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) EXEQUENTE: J.

N.

F.

D.

M.

I., RAQUEL CRISTINA RODRIGUES DE MELO EXECUTADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Por meio do despacho Id. 134129598, este juízo determinou a intimação da parte exequente para informar seus dados bancários para fins de expedição de alvará.

Por meio da petição Id. 134263132, a parte exequente informou que não possui conta bancária e requereu a expedição do alvará.

Consulte-se, via Sisbajud, as contas bancárias de titularidade de RAQUEL CRISTINA RODRIGUES DE MELO, CPF: *96.***.*96-16.

Após consulta, autos conclusos para decisão.

Intime(m)-se a(s) parte(s), por seu(s) advogado(s), através do sistema PJe.

Cumpra-se.

Natal, 6 de novembro de 2024.

Divone Maria Pinheiro Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo nº 0812688-92.2022.8.20.5001 Ação: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) Classe: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) EXEQUENTE: J.

N.

F.

D.

M.

I., RAQUEL CRISTINA RODRIGUES DE MELO EXECUTADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Intime-se a parte exequente a, no prazo de 05 (cinco) dias, informar seus dados bancários (número da conta corrente, número da agência e do banco, titular da conta corrente com CPF ou CNPNJ), bem como de sua advogada, para fins de posterior expedição de alvarás.

Intime(m)-se a(s) parte(s), por seu(s) advogado(s), através do sistema PJe.

Cumpra-se.

Natal, 21 de outubro de 2024.

Divone Maria Pinheiro Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0812688-92.2022.8.20.5001 Polo ativo J.

N.

F.

D.

M.

I. e outros Advogado(s): LUCIA HELENA FLOR SOARES BARBOSA PEGADO CAMARA Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TERAPIA PELO MÉTODO ABA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO FORA DOS PARÂMETROS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

NECESSIDADE DE MINORAÇÃO.

REFORMA DA SENTENÇA NESSE PONTO.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por Turma e à unanimidade de votos, em consonância com o Parecer Ministerial, em conhecer e dar parcial provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, que integra este acórdão.

R E L A T Ó R I O Trata-se de Apelação Cível interposta pela Humana Assistência Médica LTDA em face de sentença proferida pelo Juiz de Direito da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n.º 0812688-92.2022.8.20.5001, ajuizada em seu desfavor por José Noah Ferreira de Melo Isaías, representado por sua genitora Raquel Cristina Rodrigues de Melo, julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, nos seguintes termos: “FRENTE AO EXPOSTO, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, ACOLHO PARCIALMENTE os pedidos formulados por JOSÉ NOAH FERREIRA DE MELO ISAÍAS, representado por RAQUEL CRISTINA RODRIGUES DE MELO ISAÍAS e julgo PROCEDENTE EM PARTE a pretensão deduzida na vestibular, de modo que confirmo a tutela de urgência parcialmente deferida em favor do demandante em fls. 69/75 (Id. 79737529 – págs. 01/07) e determino que a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA forneça e custeie a TERAPIA COGNITIVIA COMPORTAMENTAL – MÉTODO DENVER/ABA INTENSIVO (40 horas mensais) e APENAS NO AMBIENTE CLÍNICO, não ficando obrigado à cobrir o assistente terapêutico postulado pelo demandante; TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL (20 sessões mensais), sob pena de multa única de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em caso de recalcitrância.

Ademais, observada a gravidade da lesão, as condições econômico-financeiras das partes, além do caráter punitivo-pedagógico da medida e lastreando-me nos postulados da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como na jurisprudência da Corte local, o que entendo afastar a possibilidade de enriquecimento sem causa de quaisquer dos envolvidos, condeno a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (cinco mil reais), a receber correção monetária pelo índice do ENCOGE a partir da data do arbitramento, o que se perfaz na data de prolação desta sentença (01/02/2024 – Súmula nº 362/STJ), com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data da citação válida (24/03/2022 – art. 405/CC).

Diante do decaimento mínimo do pedido, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento dos honorários de advogado, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação em danos morais, conforme balizas do art. 85, § 2º, do CPC”. [ID 24116384] Ao julgar os Embargos de Declaração opostos pela Humana Assistência Médica LTDA (ID 24116395), o Juízo a quo acolheu as razões recursais e corrigiu o erro material apontado, determinando que “na mesma passe a constar, no que diz respeito à condenação em danos morais, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)”, mantendo a sentença nos demais termos.

Nas razões de ID 24116401, sustenta o Plano de Saúde Apelante, em suma, que o recorrido é beneficiário do plano de saúde por si administrado e que sob a alegação de recusa imotivada no custeio de tratamento para o Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID- F84.0), teria o Apelado ingressado com a presente demanda, a fim de ver judicialmente determinada a concessão do tratamento multidisciplinar pretendido.

Destaca que diversamente do quanto concluído na sentença atacada, somente poderia ser compelida a custear o tratamento com o método prescrito, caso ele estivesse expressamente contido no Rol da ANS, o que não se verificaria em relação aos chamados Método ABA, Terapia Cognitiva Comportamental – Método Denver e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial.

Aduz, em seguida, que não estaria obrigada a custear os procedimentos determinados pelo simples fato de terem sido prescritos pelo médico assistente, uma vez que os procedimentos listados no Rol da ANS seriam taxativos e não exemplificativos.

Ressalta que não pretende que o beneficiário fique sem tratamento, mas que o faça através de terapias convencionais, tal como ocorre com todas as crianças com enfermidade análoga, mormente porque não inexistiriam evidenciais científicas quanto a superioridade dos métodos requeridos sobre os convencionais garantidos pela Apelante.

Afirma que o repasse de ônus para as operadoras de saúde suplementar sem a respectiva previsão em contrato, importaria em manifesto desequilíbrio contratual; que sob a ótica da legislação pátria e de fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde estaria atuando em estrito atendimento as suas obrigações contratuais.

Ademais, que não tendo praticado qualquer ato ilícito, inexistiria nexo causal capaz de justificar a reparação determinada.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, a fim de ver reconhecida a improcedência da demanda.

Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório.

Devidamente intimada, a parte Apelada apresentou contrarrazões (ID 24116405), pugnando, em suma, pelo desprovimento do recurso.

Instado a se pronunciar, o Ministério Público, por intermédio do 12º Procurador de Justiça, em Parecer (ID 2455580), opinou pelo conhecimento e parcial provimento do recurso para reduzir o quantum indenizatório fixado a título de danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível.

Cinge-se o mérito recursal em analisar a possibilidade de reforma da sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão inicial e condenou a Operadora de Saúde na autorização e custeio de tratamento multidisciplinar relativo ao Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID-F84.0), com exceção do assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Da leitura dos autos, verifico que como fundamento a sua irresignação, sustenta a Operadora apelante que a recusa no custeio do tratamento multidisciplinar da parte autora/recorrida, teria se dado porque os “métodos” pretendidos não seriam de cobertura obrigatória, e porque inexistiriam evidências científicas capazes de comprovar a superioridade daqueles aos convencionais fornecidos pelo Plano.

Compulsando os autos, verifico que as alegações do Apelante merecem parcial acolhimento, pelas razões que passo a expor. É que, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, necessário pontuar que em 23 de junho de 2022, a diretoria colegiada da ANS aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento, dentre os quais o do espectro autista (TEA).

Referida decisão foi traduzida na Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual, ao estabelecer que a partir de 1º de julho de 2022 passaria a ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84, a exemplo do espectro autista (TEA), incorporou a “Terapia ABA” (sigla em inglês que significa Análise Comportamental Aplicada) ao rol de tratamentos que devem ser disponibilizados pelas operadoras de saúde suplementar.

De há muito tem se compreendido que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Com efeito, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No caso em debate, a leitura dos autos nos revela que o impúbere José Noah Ferreira de Melo Isaías é beneficiário do Plano recorrente, e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, consoante Laudos Médicos de ID 15098840 e ID 15098842.

Nesse contexto, observado que o tratamento requerido pelo autor/apelado está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do paciente.

Noutro pórtico, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seus arts. 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista.

Demais disso, de acordo com a Nota Técnica 85211 emitida pelo NATJUS (data de conclusão 18/07/2022), “o Transtorno do Espectro Autista corresponde a um conjunto de distúrbios do neurodesenvolvimento com graus variáveis de disfunção em inteligência, uso de linguagem e interação social”; destacando que “a intervenção precoce, multidisciplinar, psicoeducacional possibilita melhorar o curso da doença”. (Fonte: https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php) No mesmo sentido, a Nota Técnica 98378 igualmente emitida pelo NATJUS (data de conclusão 30/09/2022), ao analisar a aplicação do Método ABA em pacientes diagnosticados com TEA, consignou que “a evidência da eficácia do método foi investigada em uma revisão sistemática publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews com versão atualizada em 2018”, e que “o que o tratamento intensivo com o método ABA melhorou comportamentos adaptativos e reduziu a gravidade da doença”, corroborando, portanto, a existência de evidências científicas acerca da eficácia do Método. https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:98378:1664903023:05511709ffb5da715ac224254c739090c9532d1fd9387acf2a411bb7a9c4427e).

No que pertine à Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, verifico que melhor sorte não assiste ao Plano de Saúde, haja vista a já mencionada Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, a qual passou a contemplar os tratamentos pleiteados, o que esvazia a discussão quanto a natureza do rol da ANS.

Corroborando o entendimento, os precedentes da Corte: “EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE POR PROFISSIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E COM ABORDAGEM DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA.

NÃO AUTORIZAÇÃO SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ABUSIVIDADE.

GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONSOANTE RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS.

DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI Nº 14.454/2022.

PEDIDO RECURSAL DE TRATAMENTO POR MEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

DESCABIMENTO.

ATIVIDADE NÃO REGULAMENTADA.

TRATAMENTO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ENTABULADO ENTRE AS PARTES.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

CONHECIMENTO DOS RECURSOS.

DESPROVIMENTO DO APELO AVIADO PELA PARTE RÉ.

ACOLHIMENTO PARCIAL DO RECURSO DE APELAÇÃO MANEJADO PELA PARTE AUTORA. (APELAÇÃO CÍVEL, 0868701-82.2020.8.20.5001, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 06/02/2023) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO REGULAR MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INDICAÇÃO MÉDICA DE TERAPIA OCUPACIONAL COM ABORDAGEM ABA.

FONOAUDIOLOGIA COM PECS E PSICOPEDAGOGIA.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO E NÃO ESTAR PREVISTO NAS DIRETRIZES DA ANS.

TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA E TÉCNICA QUE COMPROVA A NECESSIDADE DOS TRATAMENTOS.

PROFISSIONAIS DE SAÚDE QUE ATENDEM AO PACIENTE É QUE DEVEM DEFINIR AS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS NECESSÁRIAS E O TEMPO DE TRATAMENTO, NÃO PODENDO O PLANO DE SAÚDE IMPOR RESTRIÇÕES INJUSTIFICADAS.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

NÃO CABIMENTO.

RESSARCIMENTO DE VALORES QUE DEVE TOMAR COMO PARÂMETRO O VALOR DA TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL MÉDICO (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO.

VALOR EXCEDENTE A CARGO DA PARTE AUTORA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REDUÇÃO DO VALOR QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800206-25.2021.8.20.5300, Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 09/11/2022) EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DA COBERTURA DE REABILITAÇÃO DO MÉTODO PADOVAN, DE REORGANIZAÇÃO NEUROFUNCIONAL, FONOAUDIOLOGIA PAC/LINGUAGEM E PECS, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOLOGIA COM INTERVENÇÃO COGNITIVA COMPORTAMENTAL E ANALISTA COMPORTAMENTAL DO MÉTODO DENVER PRESCRITO PELA MÉDICO QUE ASSISTE O PACIENTE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

CONDUTA ABUSIVA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO, QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA.

DIREITO DO CONSUMIDOR AO TRATAMENTO ESPECÍFICO.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PEDIDO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM REPARATÓRIO ARBITRADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

REFORMA DA SENTENÇA TÃO SOMENTE PARA DETERMINAR A FORMA DE COBERTURA DO TRATAMENTO.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. (APELAÇÃO CÍVEL, 0816566-93.2020.8.20.5001, Magistrado(a) RICARDO TINOCO DE GOES, Tribunal Pleno, ASSINADO em 17/09/2021) EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE DANOS MORAIS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, ATRAVÉS DE FONOAUDIOLOGIA PADOVAN DE REORGANIZAÇÃO NEUROFUNCIONAL E HIDROTERAPIA, CONSOANTE PRESCRIÇÃO MÉDICA.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGADA PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ROL NÃO TAXATIVO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.

RECURSO ADESIVO.

PLEITO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

ACOLHIMENTO.

DANO IN RE IPSA.

SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA AFASTADA.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

INCIDÊNCIA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO CORERSPONDENTE À SOMA DE A UM ANO DE TRATAMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER ACRESCIDO DO VALOR DOS DANOS MORAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO ADESIVO. 1.

A cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o tratamento ou de o número de consultas/sessões não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, eis que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde.2.

No presente caso, não permeia dúvida de que a negativa de autorização e custeio do tratamento e favor da apelante pelo plano recorrido constituiu conduta ilícita, devendo, pois, o paciente ser compensado pelos abalos morais sofridos já que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano de saúde em custear tratamento prescrito por profissional que acompanha o segurado.3.

Com efeito, não há que se falar em sucumbência recíproca, uma vez que a autora, embora tenha sido vencido por não ter a sua indenização fixada na sua totalidade, teve o seu direito atribuído em parte do pretendido, razão pela qual não cabe suportar a condenação em sucumbência, vez que decaiu em parte mínima.4. À luz da jurisprudência do STJ, o cálculo da sucumbência deve incidir sobre ambas as obrigações a que foi condenada a operadora de plano de saúde, quais sejam: a obrigação de fornecer tratamento médico e a imposição de multa indenizatória por danos morais.5.

Precedentes do STJ. 6.

Apelação cível conhecida e desprovida.

Recurso adesivo conhecido e provido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0817590-59.2020.8.20.5001, Magistrado(a) VIRGILIO FERNANDES DE MACEDO JUNIOR, Tribunal Pleno, ASSINADO em 03/02/2022).

Some-se ainda, que o contrato deve se adaptar aos avanços da medicina, cabendo ao médico assistente a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência da operadora do plano de saúde, muito menos a exclusão de procedimento considerado essencial para o tratamento ao qual o paciente está submetido, sob pena de violar o próprio objeto contratado.

Feitas tais considerações, é de se reconhecer que a recusa indevidamente perpetrada pela Operadora de Saúde (excetuados o Assistente Terapêutico em ambiente domiciliar e escolar) constitui ato ilícito, ensejador de dever reparatório.

Nesse norte, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação do Plano requerido de reparar os danos a que deu ensejo.

Demais disso, o dano moral experimentado pela parte demandante é in re ipsa, ou seja, decorre diretamente da ofensa, de modo que, com lastro na responsabilidade objetiva, o ilícito aqui comprovado repercute em ofensa a direitos de personalidade, gerando constrangimento, angústia e preocupações na esfera íntima do autor/apelado.

No que pertine ao montante indenizatório, é sabido que deve ser arbitrado sempre com moderação, segundo o prudente arbítrio do julgador, observando-se as peculiaridades do caso concreto e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração o caráter pedagógico-punitivo da medida e à recomposição dos prejuízos, sem importar enriquecimento ilícito.

Seguindo os princípios de moderação e razoabilidade, prudentemente recomendados para os casos de dano moral, entendo por reduzir a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), fixada a título de danos morais, para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não só por medida que demonstra valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido ao Apelado, como também por considerar que observados os parâmetros adotados por esta Corte, em casos semelhantes.

Ante o exposto, em consonância com o Parecer Ministerial, conheço e dou parcial provimento à Apelação Cível, tão somente para reduzir a quantia fixada a título de indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo a sentença recorrida nos demais termos. É como voto.

Desembargador Dilermando Mota Relator Natal/RN, 12 de Agosto de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0812688-92.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 12-08-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de julho de 2024.