TJRN - 0800129-49.2024.8.20.5158

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0800129-49.2024.8.20.5158 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 29 de maio de 2025 CINTIA BARBOSA FABRICIO DE SOUZA VIANA Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800129-49.2024.8.20.5158 Polo ativo FRANCISCO DE MIRANDA FRANCA JUNIOR e outros Advogado(s): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA, PEDRO SOTERO BACELAR Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): PEDRO SOTERO BACELAR, OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA EMENTA: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO NO JULGADO QUANTO AOS DANOS MORAIS.

INEXISTÊNCIA.

ACÓRDÃO FUNDAMENTADO DE MANEIRA CLARA E ADEQUADA.

PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

PREQUESTIONAMENTO.

OBSERVÂNCIA DO ARTIGO 1.025, CAPUT, DO CPC.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO QUANTO AOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

OMISSÃO VERIFICADA.

CONHECIMENTO E ACOLHIMENTO PARCIAL DOS ACLARATÓRIOS.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em conhecer e acolher parcialmente os embargos de declaração, em conformidade com o voto do relator que integra o presente acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração opostos por FRANCISCO DE MIRANDA FRANÇA JUNIOR contra acórdão que conheceu dos apelos e negou-lhes provimento, a fim de manter incólume a sentença vergastada.

Alegou, em síntese, que a decisão incorreu em omissão e deve ser complementada quanto à majoração dos honorários sucumbenciais fixados em sentença.

Aduziu que a decisão incorreu em contradição, pois, apesar de reconhecer a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, deixou de condenar o plano de saúde em danos morais e de observar a existência da responsabilidade civil objetiva.

Suscitou a finalidade prequestionadora, especialmente em relação aos artigos 6º, inciso VI, e 14 do Código de Defesa do Consumidor, bem como ao art. 5º da Constituição Federal.

Pugnou, ao final, pelo conhecimento e acolhimento dos aclaratórios.

Intimada (Id.29723473), UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO apresentou contrarrazões (Id.29900027). É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos aclaratórios.

No caso em apreço, cumpre ressaltar que, ao contrário do alegado pela parte embargante, a matéria relativa aos danos morais foi devidamente apreciada no julgamento do apelo, de forma clara, adequada e fundamentada, não havendo, portanto, vício que justifique o acolhimento dos presentes embargos de declaração, conforme se extrai do trecho a seguir: (…) De outro modo, observa-se que a negativa da autorização para a realização da cirurgia da forma como requerida na inicial decorreu de dúvida razoável na interpretação do contrato pelo plano de saúde, inclusive com a realização de perícia médica, afastando-se, portanto, a presunção do dano moral.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a nossa Corte Potiguar compartilham de igual entendimento, verbis: CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

DEGENERAÇÃO MACULAR E DO POLO POSTERIOR.

TRATAMENTO CONSTANTE DO ROL DA ANS.

AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO DO TRATAMENTO NAS DIRETRIZES DA ANS DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO.

DANOS MORAIS.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO.

AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Nos termos do entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR (Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual. 2.

Não obstante, nada impede que, em situações excepcionais, e com base em decisão racionalmente fundamentada, o Juízo determine a cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente imprescindível a garantir a saúde do beneficiário. 3.

No caso em exame, o tratamento acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, pelo médico que assiste a segurada, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico, conforme invocada Resolução da ANS. 4.

Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a doença - degeneração macular e do polo posterior do olho direito - conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido ao fato de a segurada-beneficiária apresentar perda de 60% da visão do olho direito, com risco de perda total da visão, confirmando-se a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde. 5. "Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 6.

Agravo interno parcialmente provido, afastando-se a condenação ao pagamento de reparação por danos morais.(AgInt no AREsp n. 1.702.226/SE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/10/2021, DJe de 17/11/2021.) RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4.

A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5.

Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7.

Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido. (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE AMAUROSE.

NEGATIVA DE EXAME MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PRETENSÃO RECURSAL RESTRITA À INDENIZAÇÃO.

RECUSA BASEADA EM DÚVIDA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO EVIDENCIADO, CONFORME ENTENDIMENTO DO STJ.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.(APELAÇÃO CÍVEL, 0873076-97.2018.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 04/04/2023, PUBLICADO em 04/04/2023) Dessa forma, por não configurado o ato ilícito, não há dever de compensação extrapatrimonial, motivo pelo qual entendo pela manutenção da sentença. (…) Desse modo, o que se vê das razões utilizadas nos embargos de declaração, é o nítido intuito de rediscutir a decisão embargada, o que não é viável no recurso horizontal utilizado.

Ademais, é bom ressaltar que a contradição impugnável por embargos de declaração é a interna, ou seja, aquela evidenciada entre as proposições manifestadas pelo juízo no mesmo decisum, e não eventual divergência entre os fundamentos da decisão e demais provas, fatos do processo ou dispositivos legais (contradição externa), como é a pretensão da parte embargante.

Nesse sentido: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

CONTRADIÇÃO EXTERNA E CONTRADIÇÃO INTERNA.

INEXISTÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DE MÉRITO (ARTIGO 535, CPC). 1 - A CONTRADIÇÃO QUE JUSTIFICA A INTERPOSIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO É AQUELA INTERNA AO JULGADO, E NÃO A QUE RESULTARIA DO CONFRONTO ENTRE SUA PARTE DISPOSITIVA E AS PROVAS CONSTANTES DOS AUTOS, CUJO REEXAME TAMBÉM NÃO É POSSÍVEL EM SEDE DE EMBARGOS. 2 - IMPÕE-SE O IMPROVIMENTO DOS EMBARGOS QUANDO A PARTE RECORRENTE NÃO LOGRA DEMONSTRAR AS ALEGADAS OMISSÕES. 3 - EMBARGOS IMPROVIDOS (TJ-DF - APC: 20.***.***/0005-29 DF , Relator: CRUZ MACEDO, Data de Julgamento: 25/04/2007, 4ª Turma Cível, Data de Publicação: DJU 17/05/2007 Pág. : 202).

PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015.

APLICABILIDADE.

CONTRADIÇÃO EXTERNA.

EMBARGOS ACLARATÓRIOS.

NÃO CABIMENTO.

OMISSÃO.

AUSÊNCIA.

I - Consoante o decidido pelo Plenário desta Corte na sessão realizada em 09.03.2016, o regime recursal será determinado pela data da publicação do provimento jurisdicional impugnado.

Assim sendo, in casu, aplica-se o Código de Processo Civil de 2015.

II - A contradição remediável por embargos de declaração é aquela interna ao julgado embargado, a exemplo da grave desarmonia entre a fundamentação e as conclusões da própria decisão, capaz de evidenciar uma ausência de logicidade no raciocínio desenvolvido pelo julgador, ou seja, o recurso integrativo não se presta a corrigir contradição externa, bem como não se revela instrumento processual vocacionado para sanar eventual error in judicando.

III - A fundamentação adotada no acórdão é suficiente para respaldar a conclusão alcançada, pelo que ausente pressuposto a ensejar a oposição de embargos de declaração, nos termos do art. 1.022 do CPC/2015.

IV - Embargos de Declaração rejeitados. (STJ, EDcl no AgInt no REsp 1343126/PE, Rel.

Ministra REGINA HELENA COSTA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 04/05/2017, DJe 16/05/2017).

Por fim, eventual matéria pleiteada pela parte embargante a título de prequestionamento quanto às normas legais e constitucionais que entender aplicáveis ao caso em análise, independente de declaração expressa quanto a estas no presente recurso, passam a integrar a presente decisão, caso o Tribunal Superior tenha posicionamento jurídico no sentido de que houve a ocorrência de quaisquer das hipóteses que autorizem os aclaratórios, de sorte que a apreciação poderá ser feita de plano por aquela Corte Superior, consoante estabelece o artigo 1.025, caput, da nova legislação processual civil.

Contudo, no que se refere aos honorários advocatícios sucumbenciais, verifica-se que a matéria não foi devidamente enfrentada no acórdão embargado, configurando-se, neste ponto, omissão passível de correção por meio dos presentes aclaratórios.

Passa-se, portanto, à análise dos honorários advocatícios sucumbenciais, a fim de suprir a omissão apontada.

Nos termos do §2º do artigo 85 do CPC, os honorários serão fixados entre o mínimo de 10% e o máximo de 20% sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, levando-se em conta o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.

Na sentença, restou consignado que, “em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, sopesados os critérios legais, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa”.

Todavia, considerando a natureza da demanda, a complexidade da causa e o trabalho desenvolvido nos autos, entendo ser cabível a majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, a serem suportados exclusivamente pela parte demandada, ora plano de saúde, em atenção aos parâmetros estabelecidos no artigo 85, §§2º e 11, do Código de Processo Civil.

Ante o exposto, conheço dos aclaratórios e acolho-os parcialmente, a fim de substituir o dispositivo do acórdão embargado por: “Ante o exposto, conheço dos apelos e nego-lhes provimento, a fim de manter incólume a sentença vergastada.

Por fim, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais de 10% para 15%, a serem suportados exclusivamente pelo plano de saúde, nos termos do art. 85, §11, do CPC.” É como voto.

Natal/RN, 27 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800129-49.2024.8.20.5158, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 27-05-2025 às 08:00, a ser realizada no sala 3 cc.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800129-49.2024.8.20.5158, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 26-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 13 de maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amilcar Maia na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Processo: 0800129-49.2024.8.20.5158 APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: FRANCISCO DE MIRANDA FRANCA JUNIOR, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA, PEDRO SOTERO BACELAR APELADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, FRANCISCO DE MIRANDA FRANCA JUNIOR Advogado(s): PEDRO SOTERO BACELAR, OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA Relator(a): DESEMBARGADOR(A) AMILCAR MAIA DESPACHO Nos termos do art. 1.023, § 2.º, do CPC, intimo a parte embargada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal.

Após, à conclusão.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal, data no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800129-49.2024.8.20.5158 Polo ativo FRANCISCO DE MIRANDA FRANCA JUNIOR Advogado(s): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): PEDRO SOTERO BACELAR EMENTA: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

REJEITADA.

MÉRITO.

NEGATIVA DE ARCAR COM OS CUSTOS DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO.

CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO ATO CIRÚRGICO NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ALEGAÇÃO DE PARECER DESEMPATADOR CONCLUINDO PELO EXCESSO DE MATERIAIS.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

NECESSIDADE URGENTE DO PROCEDIMENTO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DE HAVER UM PROCEDIMENTO EQUIVALENTE EFICAZ, EFETIVO E SEGURO AO PRESCRITO PELO MÉDICO.

COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE.

INOCORRÊNCIA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURADO.

RECUSA AMPARADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DEVER DE INDENIZAR AUSENTE.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer dos apelos e negar-lhes provimento, consoante o voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de apelações cíveis interpostas por FRANCISCO DE MIRANDA FRANÇA JÚNIOR e UNIMED SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, respectivamente, contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Touros/RN que, nos autos da ação de obrigação de fazer e indenizatória, assim estabeleceu: (…) ANTE O EXPOSTO, e considerando tudo o mais que dos autos conta, nos termos do art. 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral para determinar que parte requerida custeie as despesas da parte autora para a realização da intervenção cirúrgica de osteoplastia de maxila e mandíbula - Código nº 30209021 e reconstrução parcial da maxila e da mandíbula com enxerto ósseo - Código nº 30208106, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e solicitados pelos profissionais envolvidos na intervenção cirúrgica, devendo o profissional ser da rede credenciada e os materiais nos termos da Resolução Normativa da CFM nº 1.956/2010.

Em razão da sucumbência mínima da parte autora, condeno a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, sopesados os critérios legais, ficam fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, sopesados os critérios legais. (…) FRANCISCO DE MIRANDA FRANCA JUNIOR alegou, em síntese, que a operadora de saúde não tem profissionais credenciados na especialidade bucomaxilofacial e, por essa razão, requer a autorização para realização da cirurgia pelo cirurgião assistente.

Suscitou que a alteração do profissional responsável pelo procedimento implica em quebra do vínculo terapêutico, configurando uma interferência indevida na relação cirurgião-paciente.

Aduziu que a negativa da cirurgia se constitui um ato ilícito, passível de reparação extrapatrimonial.

Pugnou, ao final, pelo conhecimento e provimento do apelo.

UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO também apresentou inconformidades, sustentando, em sede preliminar, que o julgamento antecipado da lide teria cerceado o seu direito à ampla defesa, uma vez que seria de seu interesse a produção de prova pericial Quanto ao mérito, suscitou que o parecer do desempatador ratificou o documento exarado pela Auditoria da operadora.

Aduziu que não houve irregularidades, haja vista que o procedimento pleiteado não possui cobertura contratual, bem como cláusula excludente expressa.

Apontou que o procedimento está classificado como odontológico, razão pela qual não estaria abrangido pela cobertura contratual, incluindo os materiais utilizados e os honorários do cirurgião-dentista.

Pugnou, ao final, pelo conhecimento e provimento do apelo.

Contrarrazões por UNIMED NATAL (Id.27992652) e FRANCISCO DE MIRANDA FRANÇA JUNIOR (Id.27992653).

A 8ª Procuradoria de Justiça entendeu pelo não opinamento acerca do feito. É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos apelos.

Constatando que as teses apresentadas pelos recorrentes se comunicam, por critério de melhor exegese jurídica, recomendável se mostra promover seus exames de forma conjunta.

A controvérsia cinge-se em aferir se a sentença a quo, que condenou o plano de saúde a realizar o procedimento cirúrgico de osteoplastia de maxila e mandíbula - Código nº 30209021, e reconstrução parcial da maxila e da mandíbula com enxerto ósseo - Código nº 30208106, incluindo-se o internamento, anestesia, todos os materiais necessários e solicitados pelos profissionais envolvidos na intervenção cirúrgica, deve ser reformada. É sabido que o ordenamento jurídico processual, em atenção ao dever constitucional de motivação das decisões judiciais (art. 93, inciso IX, da Constituição Federal), adota o princípio da persuasão racional, segundo o qual o magistrado possui liberdade para formar seu convencimento ao prolatar decisão.

Nesse sentido, o art. 370 do Código de Processo Civil estabelece que "caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito", sendo-lhe permitido indeferir, de forma devidamente fundamentada, as diligências que se revelem desnecessárias ou que visem exclusivamente protelar o feito.

Assim, ao juiz, enquanto destinatário das provas no processo, compete avaliar a pertinência e a necessidade de sua produção.

Em outras palavras, a colheita probatória destina-se a subsidiar a convicção do órgão julgador, a quem cabe decidir quais elementos serão relevantes ou irrelevantes para a solução da controvérsia.

Dessa forma, nos termos do art. 355 do Código de Processo Civil, o julgamento antecipado da demanda não acarreta nulidade da sentença por cerceamento de defesa, desde que a controvérsia seja estritamente de direito ou que o conjunto probatório presente nos autos seja suficiente para a resolução das questões em debate.

Por consequência, afasto a preliminar de cerceamento de defesa.

No que concerne ao mérito propriamente dito, importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Por conseguinte, em estando os serviços atinentes às seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do CDC, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, do referido Diploma Consumerista e são reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (CDC, art. 51).

Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929 e REsp 1889704 Publicação/DJE: 03/08/2022), o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Na sequência, em 21/09/2022, fora publicada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/98, estabelecendo a relação jurídica entre os litigantes e a necessidade de obediência ao disposto no art. 10, § 13, incisos I e II da mencionada norma.

Art.10. ………………… (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) Dessa forma, verifica-se que inexistem dúvidas quanto à gravidade do quadro clínico da autora e urgência para realização do procedimento indicado, conforme delimitado na declaração médica de Id. 27992243: (…) Sr.

Francisco de Miranda França Junior, beneficiário deste plano de saúde, compareceu ao meu consultório relatando dor no ouvido, cefalcia, afirmando não desempenhar suas funções de fonação e mastigatórias satisfatoriamente.

No momento do exame clínico foi possível observar um quadro de reabsorção óssea extensa/severa maxilar e mandibular, assim como a ausência de prótese móvel inferior para substituições das perdas dentárias.

As condições da maxila e mandíbula se encontram em reabsorção progressiva de seu rebordo ósseo residual motivada pelo quadro de infecções recorrentes e desuso.

O exame tomográfico revela uma atrofia maxilar e mandibular o que impossibilita sua reabilitação (CID K 08.2).

Diante disso, o paciente necessita ser submetido a uma cirurgia de enxertia óssea bimaxilar para tratamento de uma malformação adquirida dos maxilares. (…) Importante, ainda, esclarecer que o direito à vida e o direito à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e constitucionalmente consagrados como direitos fundamentais, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 5º, X da CRFB/88) e deve sobrepor-se às restrições legais e contratuais.

De mais a mais, a sentença foi expressa ao dispor sobre a realização do procedimento por profissional credenciado ao plano de saúde.

Destaca-se que, em situações regulares, a escolha deve recair sobre médicos integrantes da rede conveniada.

Contudo, em casos excepcionais em que não houver profissional credenciado disponível para realizar o procedimento necessário, cabe ao plano de saúde indicar, de forma clara e tempestiva, um profissional habilitado para a realização do tratamento.

Na ausência dessa indicação, admite-se a realização do procedimento por médico de escolha do paciente, assegurando-se, nesse cenário, o reembolso integral das despesas médico-hospitalares.

Sob essa perspectiva: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS LIMITADA À TABELA DO PLANO.

INSUFICIÊNCIA DA REDE CREDENCIADA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS COM TERAPIAS INDICADAS POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REFORMA DA SENTENÇA.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA A SEREM SUPORTADOS INTEGRALMENTE PELO PLANO DE SAÚDE RÉU.

MANUTENÇÃO QUANTO À EXCLUSÃO DA FISIOTERAPIA OSTEOPATA.1.

Tratando-se de atendimento médico especializado para paciente com Síndrome de Down, onde o plano de saúde não oferece profissionais aptos na rede credenciada, resta ajustada a necessidade de reembolso integral das despesas suportadas pelo autor para terapias ocupacionais, fonoaudiológicas e fisioterapêuticas, conforme prescrição.2.

O rol de procedimentos da ANS, embora tenha sido definido pelo STJ como de natureza taxativa, possui situações em que tal situação é mitigada, não podendo limitar tratamentos essenciais à saúde dos beneficiários quando comprovada a prescrição e a inexistência de opção adequada na rede credenciada.

No entanto, para a fisioterapia osteopata, o pedido de reembolso é indevido por não integrar as práticas obrigatórias reconhecidas pela ANS e pelo Conselho Federal de Medicina.3.

A negativa de custeio integral e a falha da rede credenciada geraram transtornos e sofrimento por parte do autor, configurando dano moral, que deve ser compensado com o valor de R$ 5.000,00.

ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, por unanimidade de votos, em dar provimento parcial ao recurso do autor e negar provimento ao recurso da ré, para reformar em parte a sentença de primeiro grau, a fim de condenar a Hapvida Assistência Médica Ltda. ao reembolso integral das despesas médicas com terapias ocupacionais, fonoaudiológicas e fisioterapêuticas, excetuando-se a fisioterapia osteopata, além de fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, nos termos do voto da relatora. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815608-78.2023.8.20.5106, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/12/2024, PUBLICADO em 10/12/2024) De outro modo, observa-se que a negativa da autorização para a realização da cirurgia da forma como requerida na inicial decorreu de dúvida razoável na interpretação do contrato pelo plano de saúde, inclusive com a realização de perícia médica, afastando-se, portanto, a presunção do dano moral.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e a nossa Corte Potiguar compartilham de igual entendimento, verbis: CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

DEGENERAÇÃO MACULAR E DO POLO POSTERIOR.

TRATAMENTO CONSTANTE DO ROL DA ANS.

AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO DO TRATAMENTO NAS DIRETRIZES DA ANS DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO.

DANOS MORAIS.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO.

AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

Nos termos do entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR (Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual. 2.

Não obstante, nada impede que, em situações excepcionais, e com base em decisão racionalmente fundamentada, o Juízo determine a cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente imprescindível a garantir a saúde do beneficiário. 3.

No caso em exame, o tratamento acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, pelo médico que assiste a segurada, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico, conforme invocada Resolução da ANS. 4.

Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a doença - degeneração macular e do polo posterior do olho direito - conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido ao fato de a segurada-beneficiária apresentar perda de 60% da visão do olho direito, com risco de perda total da visão, confirmando-se a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde. 5. "Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 6.

Agravo interno parcialmente provido, afastando-se a condenação ao pagamento de reparação por danos morais. (AgInt no AREsp n. 1.702.226/SE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/10/2021, DJe de 17/11/2021.) RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4.

A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5.

Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7.

Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido. (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DIAGNÓSTICO DE AMAUROSE.

NEGATIVA DE EXAME MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

SENTENÇA DE PARCUIAL PROCEDÊNCIA.

PRETENSÃO RECURSAL RESTRITA À INDENIZAÇÃO.

RECUSA BASEADA EM DÚVIDA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO EVIDENCIADO, CONFORME ENTENDIMENTO DO STJ.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.(APELAÇÃO CÍVEL, 0873076-97.2018.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 04/04/2023, PUBLICADO em 04/04/2023) Dessa forma, por não configurado o ato ilícito, não há dever de compensação extrapatrimonial, motivo pelo qual entendo pela manutenção da sentença.

Ante o exposto, conheço dos apelos e nego-lhes provimento, a fim de manter incólume a sentença vergastada. É como voto.

Natal/RN, 18 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800129-49.2024.8.20.5158, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 18-02-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 13 de fevereiro de 2025.