TJRN - 0817183-48.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0817183-48.2023.8.20.5001 Polo ativo R.

L.

D.

D.

C.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Ementa: DIREITOS DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

NEGATIVA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.

NÃO COBERTURA.

SUCUMBÊNCIA MÍNIMA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA PARTE AUTORA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE RÉ.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações interpostas por Hapvida Assistência Médica Ltda e pela parte autora em face de sentença que determinou o custeio de terapias para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), indenização por danos morais de R$ 5.000,00 e sucumbência recíproca.

Hapvida contesta a cobertura de métodos específicos e a indenização por danos morais.

A parte autora requer o custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar e isenção total dos honorários de sucumbência.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Questões centrais: (i) obrigatoriedade do custeio de terapias indicadas pelo médico para o tratamento de TEA; (ii) necessidade de custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar; (iii) cabimento de indenização por danos morais; e (iv) incidência de sucumbência mínima e a consequente revisão da sucumbência recíproca.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O plano de saúde deve observar o Código de Defesa do Consumidor, garantindo cobertura para os tratamentos prescritos pelo médico assistente, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022, aplicável ao tratamento de TEA. 4.

A exclusão do custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar é válida, pois essa atividade é de natureza pedagógica e não médica, estando fora da cobertura obrigatória do plano de saúde. 5. negativa indevida de cobertura médico-assistencial para as terapias prescritas caracteriza dano moral indenizável, sendo razoável o valor fixado de R$ 5.000,00. 6.

Considerando que a autora obteve sucesso na maior parte de seus pedidos, sendo negado apenas o pedido de custeio do assistente terapêutico em ambiente escolar, caracteriza-se a sucumbência mínima, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC, o que justifica a isenção dos honorários sucumbenciais à parte autora e a atribuição integral desses à parte ré.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recurso da autora parcialmente provido; recurso da ré desprovido. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, artigos 6º, IV, e 51, § 1º, II; CC, art. 405; CPC, artigos 86, parágrafo único, e 240; Lei nº 9.656/98, art. 1º, com alterações da Lei nº 14.454/22.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 362; STJ, REsp nº 1.733.013/SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, Terceira Turma; STJ, AgInt no AREsp nº 1.518.169/SP, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso da parte autora e desprover o da parte ré, nos termos do voto do relator.

Apelações cíveis interpostas por Hapvida Assistência Médica Ltda e por R.

L.

D.

D.

C., representada por sua genitora, em face de sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão para condenar o plano de saúde a custear terapia fonoaudiológica (3h/semana), terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres (2h/semana), psicomotricidade (2h/semana) e psicologia com análise do comportamento aplicada (ABA) (10h/semana); a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00; e a reconhecer a sucumbência recíproca, a condenar as partes a pagar custas processuais e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da obrigação, correspondente à soma da indenização moral e da obrigação de fazer, limitada ao período de um ano, sendo 33% imputados à parte autora e 77% à ré.

A Hapvida Assistência Médica Ltda alega possuir rede credenciada qualificada para fornecer os tratamentos solicitados, com profissionais habilitados em fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade e psicologia.

Argumenta que os métodos específicos, como ABA e integração sensorial, podem ser determinados por sua equipe médica, e que já dispõe de infraestrutura adequada para atendimento a pacientes com TEA.

Sustenta que a sentença ignorou as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a Resolução Normativa nº 539/2022, e que o plano de saúde não é obrigado a custear tratamentos fora de sua rede credenciada, exceto em casos excepcionais de urgência ou emergência, conforme o Art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.

Afirma ainda que não houve ato ilícito, pois seguiu as obrigações contratuais e legais, e questiona a justificativa para a indenização de R$ 5.000,00 por danos morais, pois não se demonstrou abalo psicológico significativo à autora.

Ao final, requer o provimento do apelo para julgar improcedente a pretensão, ou, alternativamente, excluir a condenação por danos morais, reduzir o valor da indenização, ou fixar os juros de mora a partir do arbitramento e corrigidos pelo INPC desde essa data.

A parte autora alega que a aplicação da Ciência ABA em ambiente natural (domiciliar ou escolar) é indispensável para o desenvolvimento de habilidades sociais e comportamentais essenciais a crianças com autismo, que vão além do aprendizado acadêmico.

Sustenta que a ausência do assistente terapêutico em ambiente escolar compromete o tratamento integral, a dificultar um resultado terapêutico completo e sustentável.

Afirma ainda que o assistente terapêutico é fundamental para a implementação das recomendações médicas e não pode ser substituído por cuidadores ou educadores, pois exige supervisão e qualificação específicas.

Defende que sua sucumbência foi mínima, pois apenas o pedido de assistente terapêutico em ambiente escolar foi indeferido.

Com base no artigo 86, parágrafo único, do CPC, que prevê a isenção de despesas para a parte com sucumbência mínima, considera desproporcional a condenação em 33% dos honorários e requer a inversão integral para a ré ou, alternativamente, a redução de sua participação para 10%.

Ao final, a autora requer o provimento do apelo para obrigar a ré a custear o assistente terapêutico em ambiente escolar ou, alternativamente, excluir sua responsabilidade pelos honorários de sucumbência ou reduzir sua participação para 10% do valor.

A parte autora requereu o desprovimento do apelo interposto pela Hapvida, que não apresentou contrarrazões ao recurso da autora.

A Procuradoria de Justiça declinou de opinar.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22[1].

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

Discute-se a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde de fornecer tratamento com profissionais especializados de saúde, especificamente pelos métodos indicados em laudo médico para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, espécie de transtorno global de desenvolvimento (CID 10 – F84): Terapia fonoaudiológica, com profissional especialista em linguagem 3h/semana; Terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres 2h/semana; Psicomotricidade 2h/semana; Psicologia: Análise do Comportamento Aplicada (ABA) 10h/semana.

O médico assistente considerou que, “devido às suas necessidades educacionais específicas, a criança deve ser mantida em escola regular, sendo acompanhado por um(a) assistente terapêutico(a) ou professor(a) durante seu período de permanência no ambiente escolar” (Id. 23846280).

A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: “Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças).

Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática.

Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde.

A parte autora, menor impúbere, foi diagnosticada com quadro compatível com TEA e, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde.

A necessidade de tratamento está devidamente comprovada por meio do laudo médico acostado.

A negativa da operadora do plano de saúde, argumentando que cláusulas contratuais excluem da cobertura do contrato o fornecimento do referido tratamento, ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor[2], ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever contratual de proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do segurado.

Evidencia-se a não abusividade da negativa da cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico no ambiente escolar.

Não obstante se reconheça a obrigação do plano de saúde de arcar com os tratamentos e terapias prescritas pelo médico assistente do paciente, não podendo estabelecer qual o tipo de terapia adequada para alcançar a cura ou o tratamento, não é plausível obrigá-lo a custear serviços que fogem da finalidade do contrato de plano de saúde, como é o caso do assistente terapêutico em ambiente escolar, por se tratar de atividade de natureza pedagógica.

A recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, conforme jurisprudência do STJ[3] e desta Corte[4].

O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação.

Porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Este Colegiado, em casos assemelhados, tem fixado o valor R$ 5.000,00, por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à autora e decréscimo patrimonial à empresa ré.

A incidência dos juros de mora sobre o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ocorrer desde a citação, por se tratar de responsabilidade civil de origem contratual, nos termos do art. 405 do Código Civil e art. 240 do CPC.

Nos termos do Enunciado n° 362 da Súmula do STJ, "a correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento".

A sentença impugnada já observou tais marcos temporais e deve ser mantida neste ponto.

Quanto aos honorários sucumbenciais, o Código de Processo Civil, em seu artigo 86, parágrafo único, estabelece que a parte vencedora deve ser isenta dos custos sucumbenciais quando sua derrota for mínima em relação ao conjunto dos pedidos formulados.

A autora obteve êxito na maior parte de suas reivindicações, tendo sido deferidas as terapias prescritas como essenciais para o tratamento do transtorno autista, com exceção apenas do acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente escolar.

Considerando que o pleito negado constitui uma fração secundária dos pedidos iniciais, entende-se que a incidência da norma do CPC sobre a sucumbência mínima é adequada, pois a negativa de apenas um item pontual não compromete a vitória substantiva da autora.

Dessa forma, a isenção dos honorários sucumbenciais a seu cargo se mostra plenamente justificável, a assegurar uma aplicação proporcional e equitativa do instituto.

Ante o exposto, voto por prover parcialmente o recurso da parte autora para reconhecer sua sucumbência mínima, isentando-a dos honorários sucumbenciais, que deverão ser integralmente suportados pela parte ré; e por desprover o recurso da parte ré, majorando os honorários advocatícios em 2% (art. 85, §11, CPC).

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC).

Data do registro eletrônico.

Des.

Ibanez Monteiro Relator [1] Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) [2] Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: [...] § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. [3] STJ, AgInt no AREsp n. 2.212.118/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 17/5/2023. [4] TJRN, AC 0814664-37.2022.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, julgado em 06/03/2024, publicado em 06/03/2024.

Natal/RN, 12 de Novembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0817183-48.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 12-11-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 7 de novembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0817183-48.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 11-11-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2º Grau- CEJUSC 2º GRAU Av.

Jerônimo Câmara, 2000 - Nossa Senhora de Nazaré - Natal/RN - CEP 59.060-300 e-mail: [email protected] - Telefone: (84) 3673-8016- WhatsApp (84) 9.8802-5267 Processo: APELAÇÃO CÍVEL (198) 0817183-48.2023.8.20.5001 Gab.

Des(a) Relator(a): IBANEZ MONTEIRO DA SILVA APELANTE/APELADO: R.

L.

D.

D.

C. (representada por sua genitora MONIQUE DA SILVA DANTAS) Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS APELANTE/APELADO: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO INTIMAÇÃO DA AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO NO CEJUSC 2º GRAU- SALA 2 De ordem do Desembargador Expedito Ferreira, Coordenador Geral do Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2º Grau - CEJUSC 2º GRAU e considerando o Despacho de ID 26959540 com o encaminhamento dos autos a este CEJUSC com a possibilidade de negociação entre as partes para solucionar a presente demanda de forma consensual, INTIMO Vossa Senhoria para comparecer à AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA NO CEJUSC 2º GRAU: DATA: 16/10/2024 HORA: 10h30min LOCAL: Audiência VIRTUAL pela PLATAFORMA TEAMS.

IMPORTANTE: TODOS DEVEM COMPARECER AO ATO PORTANDO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO COM FOTO.

Para participar da Audiência Virtual do CEJUSC-2º GRAU, o interessado deverá acessar o link registrado nos autos no dia e hora designado para a audiência.

ATENÇÃO: PARA CANCELAMENTO DA AUDIÊNCIA HÁ NECESSIDADE DE PETIÇÃO, COM PEDIDO EXPRESSO, PARA QUE SEJA PROVIDENCIADO O CANCELAMENTO DA AUDIÊNCIA POR VIDEOCONFERÊNCIA.

ASSIM SERÁ POSSÍVEL RETIRAR O PROCESSO DA PAUTA E DEVOLVER AO GABINETE PARA PROSSEGUIMENTO.

OBSERVAÇÃO: Considerando que as demandas do CEJUSC 2º GRAU são oriundas de todo o Estado do RN e objetivando facilitar o comparecimento das partes ao ato, as audiências ocorrerão de forma virtual.

Eventuais dúvidas deverão ser sanadas por intermédio do e-mail institucional: [email protected] ou pelo telefone (84) 3673-8016/98802-5267 (WhatsApp) .

Natal/RN, data da assinatura eletrônica.

DENISE NUNES FERREIRA Chefe de Secretaria do CEJUSC 2º GRAU (assinado digitalmente, na forma da Lei nº 11.419/2006)