TJRN - 0861554-63.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0861554-63.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial(id. 32410518) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 17 de julho de 2025 OTAVIO LIMA PONCE DE LEON Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0861554-63.2024.8.20.5001 Polo ativo A.

B.

S.

D.

M.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES Apelação Cível nº 0861554-63.2024.8.20.5001.

Apte/Apda: A.B.S.D.M., rep. por Elidiane Teotônio de Macêdo.

Advogado: Dr.

Bruno Henrique Saldanha Farias.

Apte/Apdo: Hapvida Assistência Médica LTDA.

Advogado: Dr.

André Menescal Guedes e outro.

Relator: Desembargador João Rebouças.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MAJORAÇÃO DO DANO MORAL.

POSSIBILIDADE.

CONHECIMENTO DOS RECURSOS, DESPROVIMENTO DO INTERPOSTO PELO PLANO DE SAÚDE E PARCIAL PROVIMENTO PELO RECURSO DA PARTE AUTORA.

PRECEDENTES.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive fora da rede credenciada, em caso de ausência de prestadores habilitados, e condenou a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de indenização por danos morais.

A parte ré pretende a reforma da sentença para restringir o tratamento à rede credenciada e excluir ou reduzir o valor da indenização.

A parte autora, por sua vez, requer a majoração da indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode limitar o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente com TEA à rede credenciada, ainda que não haja profissionais habilitados disponíveis; e (ii) determinar se é cabível a majoração da indenização por danos morais diante da negativa indevida de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação contratual entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, salvo nos casos de autogestão. 4.

A jurisprudência do STJ e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reconhecem a obrigatoriedade da cobertura de métodos indicados pelo médico assistente, inclusive de forma ilimitada, quando se trata de tratamento de TEA. 5.

Restou demonstrado nos autos que, embora o tratamento tenha sido autorizado, a operadora não apresentou rede credenciada com profissionais habilitados, o que inviabilizou o início das terapias conforme prescrição médica. 6.

A negativa indireta de cobertura, por ausência de disponibilidade efetiva, configura falha na prestação do serviço e impõe à operadora a obrigação de custear o tratamento fora da rede credenciada, nos termos do art. 4º, § 1º, da RN nº 566/2022 da ANS. 7.

A recusa injustificada ou ineficaz do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito enseja reparação por danos morais, sendo este presumido (in re ipsa) diante do agravamento da situação emocional do paciente. 8.

O valor de R$ 3.000,00 fixado na sentença mostra-se insuficiente para compensar adequadamente o sofrimento causado, devendo ser majorado para R$ 5.000,00, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Recurso da parte ré conhecido e desprovido.

Recurso da parte autora parcialmente provido. ______________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 186 e 405; CPC, arts. 85 e 240; Lei nº 8.078/1990; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.024.908/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13/02/2023; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, 2ª Seção, j. 08/06/2022; TJRN, AC nº 0830882-14.2020.8.20.5001, Rel.

Juiz Ricardo Tinoco de Góes, j. 18/10/2022; TJSP, AI nº 0001446-14.2023.8.26.0000, Rel.

Des.

Silvério da Silva, j. 18/03/2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer dos recursos, negar provimento ao recurso da parte ré e dar parcial provimento ao da autora, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Tratam-se de Apelações Cíveis interposta por A.B.S.D.M., rep. por Elidiane Teotônio de Macêdo e por Hapvida Assistência Médica LTDA em face da sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de urgência e Danos Morais ajuizada pela primeira apelante, julgou procedente o pedido inicial, para que a parte demandada conceda o tratamento prescrito à autora, a ser realizado em clínicas credenciadas da operadora ou, na ausência destas, em clínica particular, arcando a seguradora integralmente com o tratamento necessário à parte autora.

No mesmo dispositivo, condenou o plano de saúde no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), bem como em custas e honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido.

Em suas razões, a parte autora explica que ingressou com ação judicial buscando compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, incluindo: Terapia ABA (20h semanais), Psicologia com TCC (2x por semana), Fonoaudiologia (2x por semana) e Terapia Ocupacional com integração sensorial (2x por semana).

Aduz que o magistrado de primeiro grau julgou procedente o pedido inicial, confirmando a liminar concedida e condenando a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Assevera que a recusa da cobertura pela ré constituiu ato ilícito grave, lesivo à dignidade e ao desenvolvimento da menor, e que a fixação de um valor indenizatório insuficiente compromete a função pedagógica e reparatória da indenização por danos morais.

Sustenta que o valor fixado não é proporcional à gravidade da conduta da operadora e aos prejuízos morais sofridos, notadamente considerando a condição de vulnerabilidade da menor e a importância do tratamento precoce para o autismo, devendo ser majorado.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, no sentido de condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Por outro norte, a parte ré expõe que a operadora acostou inúmeros certificados e declarações confirmando a aptidão dos profissionais para execução das terapias em favor do paciente, não sendo possível realização das terapias fora da rede credenciada.

Declara que “o art.12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, a utilização da rede NÃO credenciada é medida EXCEPCIONAL, indicada, tão somente, na hipótese de situação emergencial e não for possível utilizar os serviços próprios ou disponibilizados pelo plano.

Portanto, a REGRA é a utilização da REDE CREDENCIADA ao plano”.

Assevera que a jurisprudência do STJ entende que o descumprimento contratual, por parte da operadora de plano de saúde, ainda que implica negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

Ressalta que não ficou comprovado que a recusa do tratamento pelo plano de saúde tenha agravado as condições do paciente ou configurado abalo anímico capaz de gerar danos morais indenizáveis.

Ao final, pugna pela reforma da sentença para que “as terapias sejam realizadas DENTRO DA REDE CREDENCIADA, afastando a obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar com integração sensorial e psicomotricidade, e fora da rede credenciada, afastando ainda ou reduzindo o dano moral arbitrado”.

As partes apresentaram contrarrazões (Ids 30286045 e 30286048).

A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento dos recursos, dando provimento ao da parte autora e negando provimento do recurso do plano de saúde (Id 30493862). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

O cerne da análise do recurso da parte ré consiste em reformar a sentença no sentido de que as terapias sejam realizadas dentro da rede credenciada, bem como afastar ou reduzir o dano moral arbitrado.

A parte autora pleiteia a reforma da sentença para que o valor da indenização do dano moral seja majorado.

DO RECURSO DA PARTE RÉ Inicialmente, cumpre consignar que a relação contratual em análise trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/1990, Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido já sumulou o Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608-STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”.

Pois bem.

Inicialmente, importante mencionar que em julgamento ocorrido na data de 08 de junho de 2022 (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), a Segunda Sessão do Colendo Superior Tribunal de Justiça entendera que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) teria natureza taxativa, mas de forma mitigada, com o estabelecimento de parâmetros para a autorização de tratamento.

De acordo com o art. 6º, §§ 1º e 4º da Resolução Normativa nº 465/2021, com redação dada pela Resolução Normativa nº 539/2022, serão de cobertura obrigatória, nos casos envolvendo beneficiários diagnosticados com algum dos transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 F84), todos os métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente.

Sobre o tema, é o atual entendimento do STJ: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. (…).

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE. 1.

Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). (…). 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. 6.

A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7.

Agravo interno no recurso especial não provido”. (STJ - AgInt no REsp nº 2.024.908/SP - Relatora Ministra Nancy Andrighi - 3ª Turma – j. em 13/02/2023 – destaquei).

Com efeito, a Agência Nacional de Saúde Complementar, órgão responsável pela regulação e fiscalização das operadoras de planos de saúde no Brasil, regulamentou prazos máximos para a garantia do atendimento integral das coberturas, de modo que a demora excessiva para a marcação da consulta, terapia ou procedimento médico-cirúrgico leva a possibilidade de responsabilização da operadora de saúde.

De fato, inobstante a alegação de ausência de negativa do tratamento prescrito, verifica-se que várias foram as tentativas de marcação, com vistas a marcar o início das terapias já autorizadas, porém em desacordo com a prescrição médica (Id 30281764), estando demonstrado nos autos que o plano de saúde apelante não disponibilizou pelo menos um prestador de serviço habilitado para realizar o tratamento buscado pelo apelado.

Portanto, havendo a comprovação de que o apelado, portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, necessita do tratamento multidisciplinar, conforme o laudo médico (Id 30281760), não cabe à operadora de saúde obstar o tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente, sendo sua responsabilidade a marcação das terapias prescritas e autorizadas, sob pena de falha dos serviços prestados.

Nesse sentido: “EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MÉDICA MULTIDISCIPLINAR.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

ENTENDIMENTO FIRMADO NA 2ª SEÇÃO DO STJ.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO.

NECESSIDADE DE CUSTEIO. (…).” (TJRN – AC nº 0830882-14.2020.8.20.5001 – Relator Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes – 1ª Câmara Cível – j. em 18/10/22). “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVADA É CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, PELO QUE NECESSITA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (…).

DIFICULDADE EM OBTER AGENDAMENTOS E DAR INÍCIO ÀS TERAPIAS, (…).

OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE, NA CONDIÇÃO DE FORNECEDORA DO SERVIÇO, RESPONDE PERANTE O CONSUMIDOR PELOS DEFEITOS NA SUA PRESTAÇÃO. (…).

DEMORA NOS AGENDAMENTOS DAS TERAPIAS QUE PODE SER IRRECUPERÁVEL AO PLENO DESENVOLVIMENTO DO INFANTE”. (TJSP – AI nº 0001446-14.2023.8.26.0000 – Relator Desembargador Silvério da Silva – 8ª Câmara de Direito Privado - j. em 18/03/24).

No tocante ao pedido de que as terapias sejam realizadas dentro da rede credenciada, o juízo a quo foi preciso quanto ao ponto questionado, determinando que o tratamento só fosse realizado em clínica particular, no caso de ausência de clínicas credenciadas, vejamos: “Cabe à parte demandada conceder o tratamento prescrito à parte autora, devendo, preferencialmente, ser realizado em clínicas credenciadas à operadora do plano de saúde ou, na ausência destas, em clínica particular, arcando a seguradora ou operadora do plano de saúde integralmente com o tratamento necessário à parte autora” (Id 30256023).

Sobre o questionamento para afastar ou reduzir o dano moral arbitrado, entendo que não existe razão para reformar a sentença neste ponto.

A obrigação de indenizar se alicerça na demonstração da conduta culposa do agente, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade entre o ato e o resultado lesivo, pressupostos que, se comprovados, geram o dever de indenizar.

Em virtude do constrangimento sofrido, não podemos desconsiderar o estado emocional da parte apelada, com saúde frágil, restando demonstrado abalo moral, em razão da negativa da parte apelante em fornecer o tratamento necessário ao seu restabelecimento.

Assim, a condenação em danos morais deve ser mantida, a fim de compensar a dor, sofrimento ou constrangimento injustamente sofridos pela vítima, que possam merecer correspondente economicamente apurável, além de punição para o ofensor, impedindo-lhe de repetir o ato ofensivo.

RECURSO DA PARTE AUTORA A parte autora requer a modificação da sentença proferida a fim de que o valor fixado a título de indenização por danos morais seja majorado.

Ainda que o descumprimento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É inegável que a negativa do Plano de saúde em não autorizar os tratamentos solicitados conforme solicitado pelo médico, configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pela parte autora, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em autorizar procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

In casu, diante das circunstâncias presentes e considerando o parâmetro adotado por esta Egrégia Corte em casos análogos, entendo que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), arbitrado na sentença sob vergastada, não observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, comportando retoque.

Diante disso, tendo por base os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como os parâmetros adotados por essa Egrégia Corte, entendo suficiente o quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a ser pago pela parte ré à parte autora no tocante a indenização por danos morais.

Em situação semelhante, já decidiu esta Egrégia Corte: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE.

MÉTODO ABA.

INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS.

REEMBOLSO INTEGRAL.

DANOS MORAIS.

MAJORAÇÃO.

RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO.

RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.I.

CASO EM EXAME Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que condenou o plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com aplicação do método ABA, e a indenizar a parte autora por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar, incluindo psicomotricidade e integração sensorial, mesmo que não constem expressamente no rol da ANS; (ii) definir se o valor da indenização por danos morais deve ser mantido ou majorado.III.

RAZÕES DE DECIDIR1- O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente do paciente com TEA, inclusive o método ABA, pois a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS prevê a obrigatoriedade da cobertura de métodos indicados pelo profissional de saúde responsável.2- O rol da ANS possui caráter exemplificativo, e a Lei nº 14.454/2022 reforça a possibilidade de cobertura de tratamentos não listados, desde que haja comprovação de eficácia científica e recomendação médica.3- A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça veda a limitação arbitrária de sessões terapêuticas por planos de saúde, sobretudo em tratamentos contínuos e essenciais para o desenvolvimento do paciente com TEA.4- Caso o plano de saúde não disponha de profissionais credenciados habilitados para fornecer o tratamento na localidade do beneficiário, deve custear integralmente o serviço prestado fora da rede credenciada, conforme determina o art. 4º, § 1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.5- O descumprimento da obrigação de custeio integral do tratamento multidisciplinar configura falha na prestação do serviço, justificando a indenização por danos morais.6- O valor da indenização por danos morais deve ser majorado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.7- Os honorários advocatícios foram fixados adequadamente, conforme a jurisprudência do STJ.8- A correção monetária da indenização por danos morais incide desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ), e os juros de mora a partir da citação (art. 405 do CC e art. 240 do CPC).

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso do plano de saúde desprovido.

Recurso da parte autora parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais e garantir o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, nos termos da RN 566/2022 da ANS.Tese de julgamento:1- O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, incluindo o método ABA, conforme prescrição médica, independentemente de previsão expressa no rol da ANS.2- Na ausência de profissionais credenciados habilitados na localidade do beneficiário, a operadora deve arcar integralmente com os custos do tratamento fora da rede conveniada, conforme a RN 566/2022 da ANS.3- A negativa ou restrição indevida de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 186, 405; CPC, arts. 85, 240; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.985.618/SP, Rel.

Min.

Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 30/09/2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.941.857/SP, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 29/08/2022; TJRN, Apelação Cível nº 0920234-12.2022.8.20.5001, Rel.

Des.

Berenice Capuxú, 2ª Câmara Cível, j. 22/10/2024”. (TJRN – AC nº 0815695-24.2024.8.20.5001 – Relatora Desembargadora Lourdes Azevedo - 2ª Câmara Cível – j. em 18/02/25 – destaquei). “EMENTA: DIREITOS DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA LOCALIDADE DO BENEFICIÁRIO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO.

RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.

RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde e pelo beneficiário, menor de idade representado por seu genitor, contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar necessário ao autor, realizado fora da rede credenciada por ausência de profissionais habilitados na localidade de sua residência, além de condenar a operadora a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

A operadora alega a existência de rede credenciada apta em município próximo, defende a legalidade da negativa de cobertura com base em normas contratuais e regulatórias e pede a exclusão dos danos morais.

O autor, por sua vez, pleiteia a majoração da indenização para R$ 5.000,00, sustentando o impacto negativo da negativa de cobertura.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) a obrigação da operadora de plano de saúde de custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada por inexistência de profissionais habilitados na localidade do beneficiário; e (ii) a configuração de danos morais e a adequação do valor fixado a título de reparação.III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O reembolso integral de despesas com tratamento fora da rede credenciada é devido quando inexistirem profissionais habilitados na localidade do beneficiário para realizar o procedimento prescrito.4.

A indicação de profissionais a mais de 70 km da residência do menor torna o tratamento inviável, configurando conduta abusiva e geradora de sofrimento psicológico, a ensejar a indenização.5.

O valor da indenização por danos morais deve ser proporcional ao prejuízo causado e às circunstâncias do caso.

A majoração para R$ 5.000,00 é adequada para compensar o dano sofrido e dissuadir condutas semelhantes por parte da operadora de saúde.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Recurso da operadora desprovido.

Recurso da parte autora provido” (TJRN – AC nº 0800313-46.2024.8.20.5112 – Relatora Juíza Convocada Érika de Paiva - 3ª Câmara Cível - j. em 04/02/25 - destaquei) Dessa forma, o valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade, razoabilidade e gravidade da lesão, podendo ser majorado diante da extensão do abalo e da conduta da operadora.

Face ao exposto, conheço dos recursos, nego provimento ao da parte ré e dou parcial provimento ao da parte autora para majorar o valor da condenação em danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Majoro os honorários sucumbenciais a serem pago pela parte requerida ao patamar de 12% (doze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 17 de Junho de 2025.