23/06/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0861554-63.2024.8.20.5001 Polo ativo A.

B.

S.

D.

M.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES Apelação Cível nº 0861554-63.2024.8.20.5001.

Apte/Apda: A.B.S.D.M., rep. por Elidiane Teotônio de Macêdo.

Advogado: Dr.

Bruno Henrique Saldanha Farias.

Apte/Apdo: Hapvida Assistência Médica LTDA.

Advogado: Dr.

André Menescal Guedes e outro.

Relator: Desembargador João Rebouças.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MAJORAÇÃO DO DANO MORAL.

POSSIBILIDADE.

CONHECIMENTO DOS RECURSOS, DESPROVIMENTO DO INTERPOSTO PELO PLANO DE SAÚDE E PARCIAL PROVIMENTO PELO RECURSO DA PARTE AUTORA.

PRECEDENTES.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que determinou à operadora de plano de saúde o custeio de tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), inclusive fora da rede credenciada, em caso de ausência de prestadores habilitados, e condenou a ré ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de indenização por danos morais.

A parte ré pretende a reforma da sentença para restringir o tratamento à rede credenciada e excluir ou reduzir o valor da indenização.

A parte autora, por sua vez, requer a majoração da indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde pode limitar o tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente com TEA à rede credenciada, ainda que não haja profissionais habilitados disponíveis; e (ii) determinar se é cabível a majoração da indenização por danos morais diante da negativa indevida de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação contratual entre beneficiário e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, salvo nos casos de autogestão. 4.

A jurisprudência do STJ e a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reconhecem a obrigatoriedade da cobertura de métodos indicados pelo médico assistente, inclusive de forma ilimitada, quando se trata de tratamento de TEA. 5.

Restou demonstrado nos autos que, embora o tratamento tenha sido autorizado, a operadora não apresentou rede credenciada com profissionais habilitados, o que inviabilizou o início das terapias conforme prescrição médica. 6.

A negativa indireta de cobertura, por ausência de disponibilidade efetiva, configura falha na prestação do serviço e impõe à operadora a obrigação de custear o tratamento fora da rede credenciada, nos termos do art. 4º, § 1º, da RN nº 566/2022 da ANS. 7.

A recusa injustificada ou ineficaz do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito enseja reparação por danos morais, sendo este presumido (in re ipsa) diante do agravamento da situação emocional do paciente. 8.

O valor de R$ 3.000,00 fixado na sentença mostra-se insuficiente para compensar adequadamente o sofrimento causado, devendo ser majorado para R$ 5.000,00, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Recurso da parte ré conhecido e desprovido.

Recurso da parte autora parcialmente provido. ______________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 186 e 405; CPC, arts. 85 e 240; Lei nº 8.078/1990; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.024.908/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 13/02/2023; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP, 2ª Seção, j. 08/06/2022; TJRN, AC nº 0830882-14.2020.8.20.5001, Rel.

Juiz Ricardo Tinoco de Góes, j. 18/10/2022; TJSP, AI nº 0001446-14.2023.8.26.0000, Rel.

Des.

Silvério da Silva, j. 18/03/2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer dos recursos, negar provimento ao recurso da parte ré e dar parcial provimento ao da autora, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Tratam-se de Apelações Cíveis interposta por A.B.S.D.M., rep. por Elidiane Teotônio de Macêdo e por Hapvida Assistência Médica LTDA em face da sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de urgência e Danos Morais ajuizada pela primeira apelante, julgou procedente o pedido inicial, para que a parte demandada conceda o tratamento prescrito à autora, a ser realizado em clínicas credenciadas da operadora ou, na ausência destas, em clínica particular, arcando a seguradora integralmente com o tratamento necessário à parte autora.

No mesmo dispositivo, condenou o plano de saúde no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), bem como em custas e honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido.

Em suas razões, a parte autora explica que ingressou com ação judicial buscando compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, incluindo: Terapia ABA (20h semanais), Psicologia com TCC (2x por semana), Fonoaudiologia (2x por semana) e Terapia Ocupacional com integração sensorial (2x por semana).

Aduz que o magistrado de primeiro grau julgou procedente o pedido inicial, confirmando a liminar concedida e condenando a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

Assevera que a recusa da cobertura pela ré constituiu ato ilícito grave, lesivo à dignidade e ao desenvolvimento da menor, e que a fixação de um valor indenizatório insuficiente compromete a função pedagógica e reparatória da indenização por danos morais.

Sustenta que o valor fixado não é proporcional à gravidade da conduta da operadora e aos prejuízos morais sofridos, notadamente considerando a condição de vulnerabilidade da menor e a importância do tratamento precoce para o autismo, devendo ser majorado.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, no sentido de condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Por outro norte, a parte ré expõe que a operadora acostou inúmeros certificados e declarações confirmando a aptidão dos profissionais para execução das terapias em favor do paciente, não sendo possível realização das terapias fora da rede credenciada.

Declara que “o art.12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, a utilização da rede NÃO credenciada é medida EXCEPCIONAL, indicada, tão somente, na hipótese de situação emergencial e não for possível utilizar os serviços próprios ou disponibilizados pelo plano.

Portanto, a REGRA é a utilização da REDE CREDENCIADA ao plano”.

Assevera que a jurisprudência do STJ entende que o descumprimento contratual, por parte da operadora de plano de saúde, ainda que implica negativa ilegítima de cobertura para procedimento médico, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada do paciente.

Ressalta que não ficou comprovado que a recusa do tratamento pelo plano de saúde tenha agravado as condições do paciente ou configurado abalo anímico capaz de gerar danos morais indenizáveis.

Ao final, pugna pela reforma da sentença para que “as terapias sejam realizadas DENTRO DA REDE CREDENCIADA, afastando a obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar com integração sensorial e psicomotricidade, e fora da rede credenciada, afastando ainda ou reduzindo o dano moral arbitrado”.

As partes apresentaram contrarrazões (Ids 30286045 e 30286048).

A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento dos recursos, dando provimento ao da parte autora e negando provimento do recurso do plano de saúde (Id 30493862). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

O cerne da análise do recurso da parte ré consiste em reformar a sentença no sentido de que as terapias sejam realizadas dentro da rede credenciada, bem como afastar ou reduzir o dano moral arbitrado.

A parte autora pleiteia a reforma da sentença para que o valor da indenização do dano moral seja majorado.

DO RECURSO DA PARTE RÉ Inicialmente, cumpre consignar que a relação contratual em análise trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/1990, Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido já sumulou o Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608-STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”.

Pois bem.

Inicialmente, importante mencionar que em julgamento ocorrido na data de 08 de junho de 2022 (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), a Segunda Sessão do Colendo Superior Tribunal de Justiça entendera que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) teria natureza taxativa, mas de forma mitigada, com o estabelecimento de parâmetros para a autorização de tratamento.

De acordo com o art. 6º, §§ 1º e 4º da Resolução Normativa nº 465/2021, com redação dada pela Resolução Normativa nº 539/2022, serão de cobertura obrigatória, nos casos envolvendo beneficiários diagnosticados com algum dos transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 F84), todos os métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente.

Sobre o tema, é o atual entendimento do STJ: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. (…).

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE. 1.

Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). (…). 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. 6.

A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7.

Agravo interno no recurso especial não provido”. (STJ - AgInt no REsp nº 2.024.908/SP - Relatora Ministra Nancy Andrighi - 3ª Turma – j. em 13/02/2023 – destaquei).

Com efeito, a Agência Nacional de Saúde Complementar, órgão responsável pela regulação e fiscalização das operadoras de planos de saúde no Brasil, regulamentou prazos máximos para a garantia do atendimento integral das coberturas, de modo que a demora excessiva para a marcação da consulta, terapia ou procedimento médico-cirúrgico leva a possibilidade de responsabilização da operadora de saúde.

De fato, inobstante a alegação de ausência de negativa do tratamento prescrito, verifica-se que várias foram as tentativas de marcação, com vistas a marcar o início das terapias já autorizadas, porém em desacordo com a prescrição médica (Id 30281764), estando demonstrado nos autos que o plano de saúde apelante não disponibilizou pelo menos um prestador de serviço habilitado para realizar o tratamento buscado pelo apelado.

Portanto, havendo a comprovação de que o apelado, portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, necessita do tratamento multidisciplinar, conforme o laudo médico (Id 30281760), não cabe à operadora de saúde obstar o tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente, sendo sua responsabilidade a marcação das terapias prescritas e autorizadas, sob pena de falha dos serviços prestados.

Nesse sentido: “EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MÉDICA MULTIDISCIPLINAR.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

ENTENDIMENTO FIRMADO NA 2ª SEÇÃO DO STJ.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO.

NECESSIDADE DE CUSTEIO. (…).” (TJRN – AC nº 0830882-14.2020.8.20.5001 – Relator Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes – 1ª Câmara Cível – j. em 18/10/22). “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVADA É CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, PELO QUE NECESSITA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR (…).

DIFICULDADE EM OBTER AGENDAMENTOS E DAR INÍCIO ÀS TERAPIAS, (…).

OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE, NA CONDIÇÃO DE FORNECEDORA DO SERVIÇO, RESPONDE PERANTE O CONSUMIDOR PELOS DEFEITOS NA SUA PRESTAÇÃO. (…).

DEMORA NOS AGENDAMENTOS DAS TERAPIAS QUE PODE SER IRRECUPERÁVEL AO PLENO DESENVOLVIMENTO DO INFANTE”. (TJSP – AI nº 0001446-14.2023.8.26.0000 – Relator Desembargador Silvério da Silva – 8ª Câmara de Direito Privado - j. em 18/03/24).

No tocante ao pedido de que as terapias sejam realizadas dentro da rede credenciada, o juízo a quo foi preciso quanto ao ponto questionado, determinando que o tratamento só fosse realizado em clínica particular, no caso de ausência de clínicas credenciadas, vejamos: “Cabe à parte demandada conceder o tratamento prescrito à parte autora, devendo, preferencialmente, ser realizado em clínicas credenciadas à operadora do plano de saúde ou, na ausência destas, em clínica particular, arcando a seguradora ou operadora do plano de saúde integralmente com o tratamento necessário à parte autora” (Id 30256023).

Sobre o questionamento para afastar ou reduzir o dano moral arbitrado, entendo que não existe razão para reformar a sentença neste ponto.

A obrigação de indenizar se alicerça na demonstração da conduta culposa do agente, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade entre o ato e o resultado lesivo, pressupostos que, se comprovados, geram o dever de indenizar.

Em virtude do constrangimento sofrido, não podemos desconsiderar o estado emocional da parte apelada, com saúde frágil, restando demonstrado abalo moral, em razão da negativa da parte apelante em fornecer o tratamento necessário ao seu restabelecimento.

Assim, a condenação em danos morais deve ser mantida, a fim de compensar a dor, sofrimento ou constrangimento injustamente sofridos pela vítima, que possam merecer correspondente economicamente apurável, além de punição para o ofensor, impedindo-lhe de repetir o ato ofensivo.

RECURSO DA PARTE AUTORA A parte autora requer a modificação da sentença proferida a fim de que o valor fixado a título de indenização por danos morais seja majorado.

Ainda que o descumprimento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É inegável que a negativa do Plano de saúde em não autorizar os tratamentos solicitados conforme solicitado pelo médico, configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pela parte autora, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em autorizar procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

In casu, diante das circunstâncias presentes e considerando o parâmetro adotado por esta Egrégia Corte em casos análogos, entendo que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), arbitrado na sentença sob vergastada, não observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, comportando retoque.

Diante disso, tendo por base os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como os parâmetros adotados por essa Egrégia Corte, entendo suficiente o quantum de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a ser pago pela parte ré à parte autora no tocante a indenização por danos morais.

Em situação semelhante, já decidiu esta Egrégia Corte: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE.

MÉTODO ABA.

INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS.

REEMBOLSO INTEGRAL.

DANOS MORAIS.

MAJORAÇÃO.

RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO.

RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.I.

CASO EM EXAME Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que condenou o plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), com aplicação do método ABA, e a indenizar a parte autora por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar, incluindo psicomotricidade e integração sensorial, mesmo que não constem expressamente no rol da ANS; (ii) definir se o valor da indenização por danos morais deve ser mantido ou majorado.III.

RAZÕES DE DECIDIR1- O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente do paciente com TEA, inclusive o método ABA, pois a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS prevê a obrigatoriedade da cobertura de métodos indicados pelo profissional de saúde responsável.2- O rol da ANS possui caráter exemplificativo, e a Lei nº 14.454/2022 reforça a possibilidade de cobertura de tratamentos não listados, desde que haja comprovação de eficácia científica e recomendação médica.3- A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça veda a limitação arbitrária de sessões terapêuticas por planos de saúde, sobretudo em tratamentos contínuos e essenciais para o desenvolvimento do paciente com TEA.4- Caso o plano de saúde não disponha de profissionais credenciados habilitados para fornecer o tratamento na localidade do beneficiário, deve custear integralmente o serviço prestado fora da rede credenciada, conforme determina o art. 4º, § 1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.5- O descumprimento da obrigação de custeio integral do tratamento multidisciplinar configura falha na prestação do serviço, justificando a indenização por danos morais.6- O valor da indenização por danos morais deve ser majorado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), considerando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.7- Os honorários advocatícios foram fixados adequadamente, conforme a jurisprudência do STJ.8- A correção monetária da indenização por danos morais incide desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ), e os juros de mora a partir da citação (art. 405 do CC e art. 240 do CPC).

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso do plano de saúde desprovido.

Recurso da parte autora parcialmente provido para majorar a indenização por danos morais e garantir o custeio integral do tratamento fora da rede credenciada, nos termos da RN 566/2022 da ANS.Tese de julgamento:1- O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar para pacientes com TEA, incluindo o método ABA, conforme prescrição médica, independentemente de previsão expressa no rol da ANS.2- Na ausência de profissionais credenciados habilitados na localidade do beneficiário, a operadora deve arcar integralmente com os custos do tratamento fora da rede conveniada, conforme a RN 566/2022 da ANS.3- A negativa ou restrição indevida de tratamento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 186, 405; CPC, arts. 85, 240; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.985.618/SP, Rel.

Min.

Maria Isabel Gallotti, 4ª Turma, j. 30/09/2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.941.857/SP, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, 4ª Turma, j. 29/08/2022; TJRN, Apelação Cível nº 0920234-12.2022.8.20.5001, Rel.

Des.

Berenice Capuxú, 2ª Câmara Cível, j. 22/10/2024”. (TJRN – AC nº 0815695-24.2024.8.20.5001 – Relatora Desembargadora Lourdes Azevedo - 2ª Câmara Cível – j. em 18/02/25 – destaquei). “EMENTA: DIREITOS DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA LOCALIDADE DO BENEFICIÁRIO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO.

RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.

RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde e pelo beneficiário, menor de idade representado por seu genitor, contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar necessário ao autor, realizado fora da rede credenciada por ausência de profissionais habilitados na localidade de sua residência, além de condenar a operadora a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

A operadora alega a existência de rede credenciada apta em município próximo, defende a legalidade da negativa de cobertura com base em normas contratuais e regulatórias e pede a exclusão dos danos morais.

O autor, por sua vez, pleiteia a majoração da indenização para R$ 5.000,00, sustentando o impacto negativo da negativa de cobertura.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) a obrigação da operadora de plano de saúde de custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada por inexistência de profissionais habilitados na localidade do beneficiário; e (ii) a configuração de danos morais e a adequação do valor fixado a título de reparação.III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O reembolso integral de despesas com tratamento fora da rede credenciada é devido quando inexistirem profissionais habilitados na localidade do beneficiário para realizar o procedimento prescrito.4.

A indicação de profissionais a mais de 70 km da residência do menor torna o tratamento inviável, configurando conduta abusiva e geradora de sofrimento psicológico, a ensejar a indenização.5.

O valor da indenização por danos morais deve ser proporcional ao prejuízo causado e às circunstâncias do caso.

A majoração para R$ 5.000,00 é adequada para compensar o dano sofrido e dissuadir condutas semelhantes por parte da operadora de saúde.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Recurso da operadora desprovido.

Recurso da parte autora provido” (TJRN – AC nº 0800313-46.2024.8.20.5112 – Relatora Juíza Convocada Érika de Paiva - 3ª Câmara Cível - j. em 04/02/25 - destaquei) Dessa forma, o valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade, razoabilidade e gravidade da lesão, podendo ser majorado diante da extensão do abalo e da conduta da operadora.

Face ao exposto, conheço dos recursos, nego provimento ao da parte ré e dou parcial provimento ao da parte autora para majorar o valor da condenação em danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Majoro os honorários sucumbenciais a serem pago pela parte requerida ao patamar de 12% (doze por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 17 de Junho de 2025.
01/04/2025 09:21

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior
22/03/2025 00:33

Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 21/03/2025 23:59.
22/03/2025 00:09

Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 21/03/2025 23:59.
21/03/2025 10:01

Juntada de Petição de contrarrazões
20/03/2025 10:12

Juntada de Petição de contrarrazões
11/03/2025 11:07

Juntada de Petição de petição
06/03/2025 01:49

Publicado Intimação em 25/02/2025.
06/03/2025 01:49

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/02/2025
03/03/2025 00:01

Publicado Intimação em 25/02/2025.
03/03/2025 00:01

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/02/2025
01/03/2025 00:45

Publicado Intimação em 25/02/2025.
01/03/2025 00:44

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/02/2025
24/02/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 3ª Vara Cível da Comarca de Natal 1ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis de Natal Processo: 0861554-63.2024.8.20.5001 AUTOR: A.

B.

S.

D.

M.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: ELIDIANE TEOTONIO DE MACEDO REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

ATO ORDINATÓRIO Nos termos e para os fins do art. 203, §4º, do Código de Processo Civil, c/c o art. 350 do mesmo diploma legal, procedo a INTIMAÇÃO das partes autora e réu/apeladas, por seu(s) advogado(s), para apresentarem as contrarrazões aos recursos de apelação (ID 143560031 e ID 143625505), no prazo comum de 15 (quinze) dias úteis.

P.

I.

Natal/RN, 21 de fevereiro de 2025.

LENILSON SEABRA DE MELO Chefe de Secretaria/Analista Judiciário (documento assinado digitalmente, na forma da Lei n°. 11.419/06)
21/02/2025 10:42

Expedição de Outros documentos.
21/02/2025 10:42

Expedição de Outros documentos.
21/02/2025 10:42

Expedição de Outros documentos.
21/02/2025 10:41

Juntada de ato ordinatório
21/02/2025 00:24

Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 20/02/2025 23:59.
21/02/2025 00:10

Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 20/02/2025 23:59.
20/02/2025 14:31

Juntada de Petição de apelação
20/02/2025 09:37

Juntada de Petição de apelação
14/02/2025 19:12

Juntada de Petição de petição
09/02/2025 09:37

Juntada de Petição de petição
04/02/2025 02:49

Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 03/02/2025 23:59.
04/02/2025 01:28

Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 03/02/2025 23:59.
31/01/2025 18:34

Juntada de Petição de petição
30/01/2025 01:16

Publicado Intimação em 30/01/2025.
30/01/2025 01:16

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/01/2025
29/01/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, 315, 5º Andar, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP 59064-972 - Tel. (84)3673-8451 - E-mail: [email protected] Processo: 0861554-63.2024.8.20.5001 Parte Autora: A.

B.

S.

D.

M.

Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.

SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido liminar e indenização por danos morais proposta por ANA BIANCA SOARES DE MACÊDO, representada por sua genitora em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, todos devidamente qualificado(s).

A parte autora aduziu em sua exordial (ID 130818839), em síntese, que é usuária do plano de saúde da ré e que vem pagando regularmente o plano.

Relatou ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, nível III de suporte (CID 10-F84), Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID 10-F90) e Transtorno Dissociativo de Identidade (CID 10-F44).

Alegou que, por indicação médica mais recente, foi prescrita a necessidade de tratamento especializado por equipe multidisciplinar de forma contínua e por tempo indeterminado, abrangendo Psicoterapia, por 2 (duas) horas semanais; Psicomotricidade, por 2 (duas) horas semanais; Psicopedagogia, por 2 (duas) horas semanais; Fonoterapia, por 4 (quatro) vezes semanais; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, por 2 (duas) vezes semanais; e Terapia ABA, por 20 (vinte) horas semanais.

Asseverou que, mesmo após diversas reclamações, a parte demandada continua oferecendo sessões terapêuticas em desacordo com a prescrição médica.

Destacou que encontra dificuldades para obter as negativas formais de tratamento, já que, no entendimento da parte demandada, inexiste negativa de atendimento, havendo apenas ausência de vagas.

Salientou que a injusta recusa da parte demandada enseja reparação moral.

Diante disso, requereu a tutela provisória de urgência para que fosse determinada a autorização e o custeio dos procedimentos requeridos.

Ao final, pugnou pela confirmação dos efeitos da tutela, com a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais, em montante não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Requereu, ainda, Justiça gratuita e a inversão do ônus da prova.

Decisão (ID 130822139) deferiu, em parte, o pedido de tutela antecipada para que a demandada procedesse à autorização dos tratamentos, conforme a indicação médica, dentro da rede credenciada, e, em caso de inexistência, custeasse todo o tratamento supracitado na clínica a ser indicada pela parte autora, sob pena de responsabilidade pela omissão e imposição de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais), limitada ao montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Além disso, deferiu a Justiça gratuita pleiteada e determinou a citação da demandada.

Decisão (ID 131862538) decretou a revelia da parte demandada, com base na certidão constante do ID 131860192.

Parte demandada apresentou contestação (ID 132848858), aduzindo, preliminarmente, a impugnação ao valor da causa.

No mérito, defendeu que não houve negativa por escrito de tratamento, razão pela qual inexiste ilícito passível de gerar dano.

Afirmou que o tratamento indicado vem sendo prestado em rede credenciada.

Acrescentou que a psicomotricidade pode ser desempenhada por outras profissões da saúde e que não há comprovação técnica ou científica de que o método de integração sensorial seja superior a outros métodos convencionais.

Sustentou a inexistência de vícios nos serviços prestados que possam consubstanciar prática de ato ilícito ou ensejar o dever de indenizar por dano moral.

Ao final, pugnou pela total improcedência dos pedidos autorais.

Parte demandada informou (ID 133277726) cumprimento da decisão liminar e pugnou pela reconsideração da liminar deferida.

Despacho (ID 132955976) revogou decisão de ID 131862538 e intimou parte autora para apresentar réplica.

Parte autora manifestou-se (ID 134072013) no sentido de requerer o julgamento antecipado, por conta da revelia decretada.

Despacho (ID 134092956) esclareceu que a revelia foi revogada, em face de equívoco de secretaria.

Além disso, declarou invertido o ônus da prova e intimou as partes para especificarem as provas que ainda desejam produzir, sob pena de julgamento do processo no estado em que se encontra.

Parte autora informou (ID 134316650) que a liminar não está sendo cumprida.

Por conseguinte, anexou orçamentos para custeio das terapias prescritas e requereu o bloqueio da importância de R$ 49.440,00 (quarenta e nove mil quatrocentos e quarenta reais), referente a três meses de tratamento.

Parte demandada informou (ID 1356005630) não haver necessidade de produção de novas provas.

Despacho (ID 135602431) intimou parte demandada para se manifestar sobre petição da parte autora.

Réplica à contestação (ID 136888996).

Decisão (ID 137460810) deferiu o pedido de ID 134316650 e determinou o bloqueio do valor de R$ 49.440,00 (quarenta e nove mil, quatrocentos e quarenta reais) nas contas da parte demandada, referente a três meses de tratamento.

Parte demandada informou (ID 139298996) a interposição de Agravo de Instrumento de nº 0818326-06.2024.8.20.0000.

Despacho (ID 140496624) determinou vistas ao Ministério Público para parecer.

Parte demandada informou (ID 141065204) que realizou os agendamentos das terapias em respeito a determinação judicial. É o relatório.

Decido.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO De início, importa destacar que o caso em exame comporta julgamento antecipado tendo em vista que a documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar as questões fáticas debatidas e para formar o convencimento deste Juízo quanto ao mérito da causa, sobejando unicamente as questões de direito, pelo que passo ao julgamento antecipado do pedido nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

DA DEFESA E PROTEÇÃO AO BENEFICIÁRIO(CONSUMIDOR) E LEI Nº 9.656/1998 Destaco o caráter consumerista do feito, consoante entendimento sumulado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça o qual determina na Súmula nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Como é cediço, consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Assim, a parte autora está inserida numa típica relação de consumo, pois se enquadram no conceito de consumidor, previsto no art. 2º, Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8078/1990).

Ao passo que, a demandada se caracteriza como fornecedora, como descrito no art. 3º do mesmo diploma.

Na sistemática delineada pelo código consumerista, é direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos.

Demais, estando os serviços atinentes às seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o art. 47, do referido Diploma Consumerista e são reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (art. 51, do CDC).

Além disso, para a facilitação da defesa do consumidor em Juízo, e de modo a compensar as desigualdades organizacionais verificadas no plano fático, permite-se a imposição da inversão do ônus da prova a seu favor (art. 6º, VIII).

Toda a proteção se justifica pelo fato de que se tem como pano de fundo a finalidade principal desses contratos a promoção da saúde e da vida humana, assim como a opinião médica dada em cada caso.

Sobre a regra fundamental que dispõe acerca da saúde do cidadão, o art. 196 da Constituição Federal assim estabelece: Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Ainda, a relação jurídica pactuada entre as partes também se submete à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998).

DA OBRIGAÇÃO DE FAZER Depreende-se que o mérito da questão está na existência ou não de obrigatoriedade de cobertura de terapias prescritas a parte autora.

No caso em tela, resta incontroversa a relação jurídica pactuada entre as partes.

Outrossim, a necessidade da parte requerente dos tratamentos pleiteados, devidamente comprovadas pelos documentos que instruíram a ação, especialmente pelas prescrições médicas (IDs 130818854, 130818855 e 130818856) que atestam a necessidade de continuidade dos tratamentos objetos da lide.

Nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 normatizou a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente.

O art. 10 do referido diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquos para o consumidor, no momento em que mais precise de assistência, quando acometido de moléstia grave.

Atuando em sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estabelece quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante.

Diante disso, os planos de saúde começaram a utilizar o rol de procedimentos da ANS como parâmetro único para deferimento ou não dos procedimentos solicitados pelos usuários, o que não se mostrou suficiente diante da peculiaridade de diversos casos concretos, onde a prescrição do tratamento depende de avaliação médica por profissional habilitado.

Frente à ampla discussão sobre o tema, acompanhada pela interpretação das normas relacionadas, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsp 1.886.929/SP e o EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), formou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, podendo, em caso de prova, a parte se valer de algo fora dele.

Entretanto, a Lei 14.454/2022 alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/98 e o entendimento do Colendo Tribunal foi superado, prevendo-se o caráter exemplificativo do rol da ANS e a obrigatoriedade do plano de saúde custear tratamento ou procedimento, se comprovada a sua eficácia.

Vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.(grifos nossos) Ressalte-se que, a ANS já havia editado a Resolução nº 539/2022, que alterou a Resolução nº 465/2021, acrescentando o §4º no art. 6º, com a seguinte redação: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifos nossos) Com efeito, no caso concreto, incumbe ao julgador a tarefa de concretizar o alcance dos direitos dos portadores de TEA, no sentido de potencializar a efetivação dos direitos fundamentais e garantias constitucionalmente previstas, além de promover a inclusão social dessas pessoas nas mais diversas esferas jurídicas.

Nesse cenário, cabia à parte demandada infirmar a presunção de veracidade dos fatos declinados na inicial, fundamentados, principalmente, na inexistência de vício no serviço, o que não ocorreu.

A alegação da parte autora é de que os tratamentos estão sendo ofertados em desconformidade com a prescrição médica, em razão da ausência de profissionais que possam atendê-la de forma contínua e integral, na periodicidade prescrita pelos especialistas.

Para tanto, foram anexados os agendamentos realizados no aplicativo da parte demandada (IDs 130818857 e 130818859), nos quais se verifica que as terapias não atendem às necessidades do tratamento da criança.

A parte demandada não apresentou argumento apto a desconstituir o alegado, limitando-se a reforçar que o atendimento à parte autora estava sendo realizado (ID 132848860) e que não houve negativa formal das terapias pleiteadas na presente demanda.

Ocorre que se observa que os registros do fornecimento das terapias indicam uma quantidade de sessões inferior à prescrita, estando claramente em desconformidade com a recomendação médica.

A postura da parte demandada em não disponibilizar os tratamentos previstos contraria o objetivo de proteção à saúde, que é a principal finalidade de um contrato de plano de saúde.

Sendo assim, se o tratamento prescrito, que é de trato sucessivo, contínuo e de longa duração, não está sendo oferecido na frequência necessária, a limitação das terapias pela parte demandada significa, na prática, a exclusão do tratamento efetivo e integral indicado à parte autora, configurando-se como abusiva (art. 51, do CDC).

Inexistindo exclusão de cobertura pelo plano de saúde, não cabe a ele limitar o tratamento ou a técnica terapêutica utilizada.

Pelo contrário, cabe ao médico, profissional detentor de conhecimento técnico-científico e conhecedor do quadro clínico da paciente, determinar o tratamento terapêutico adequado à moléstia e a quantidade de sessões necessárias.

Além disso, os métodos pleiteados na inicial, como tratamentos com psicoterapia, terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiologia e outros profissionais legalmente garantidos, devem ser autorizados e disponibilizados pelos planos de saúde, conforme estabelecido na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.

Esses tratamentos são reconhecidos como eficientes e necessários para o tratamento de autistas, pois permitem que os indivíduos com TEA consigam se comunicar melhor e obter maior independência, possibilitando que executem suas atividades funcionais da melhor forma, melhorando também sua qualidade de vida e integrando-se às demais terapias de forma complementar.

No mesmo sentido foi Parecer Ministerial (ID 140903483): No presente caso, está claramente demonstrado que a autora necessita de cuidados e terapias de forma constante e permanente.

Sendo ainda muito jovem, seu desenvolvimento depende de um tratamento contínuo e ininterrupto, de modo que, limitar o acesso aos cuidados necessários, ou fornecê-los de forma inadequada, significa restringir seu direito à saúde, garantido pela Constituição.

Portanto, é inadmissível que diante de uma requisição médica expressa, seja negada ou restringida a cobertura de um tratamento essencial aos cuidados da criança autora, diagnosticada com autismo.

Qualquer recusa, resistência ou limitação injustificada na autorização de procedimentos indicados pelo médico assistente como os mais adequados para promover a recuperação ou minimizar os efeitos da condição da menor configura uma prática abusiva.

Em consonância, jurisprudência sobre o tema: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

RELAÇÃO JURÍDICA DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

PARTE AUTORA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID F84.0), NECESSITANDO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR URGENTE.

DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE EM SUA REDE CREDENCIADA OU REEMBOLSE INTEGRALMENTE OS PROCEDIMENTOS, CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA E ESSENCIAL À MANUTENÇÃO DA SAÚDE DO AUTOR.RAZÕES RECURSAIS QUE BUSCAM A REFORMA DA DECISÃO.

PARECER MINISTERIAL PELO DESPROVIMENTO DO RECURSO.

DECISÃO AGRAVADA QUE NÃO SE MOSTRA TERATOLÓGICA OU CONTRÁRIA À PROVA DOS AUTOS – SÚMULA N° 59 DO TJERJ.PRESENTES OS REQUISITOS INSERTOS NO ART. 300 DO CPC/2015.

TRATAMENTOS URGENTES, CONSIDERANDO O QUADRO DE SAÚDE DO AUTOR.

CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE SAÚDE ACERCA DA NEGATIVA DE REEMBOLSO.

COMPROVADO NOS AUTOS A NECESSIDADE DA PARTE AUTORA E, AINDA, A EXPRESSA ORIENTAÇÃO DA RÉ NO SENTIDO DE GARANTIR QUE SERIAM AUTORIZADOS REEMBOLSOS.

PRECEDENTES DESTE E.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (TJRJ: 0075423-97.2019.8.19.0000 – AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des(a).

FABIO UCHOA PINTO DE MIRANDA MONTENEGRO – Julgamento: 01/07/2020 – QUARTA CÂMARA CÍVEL) Agravo de instrumento.

Obrigação de fazer.

Plano de saúde.

Agravante é criança portadora de Transtorno do Espectro Autista, pelo que necessita de tratamento multidisciplinar.

Recentemente a ANS estabeleceu, por meio da RN 539/2022, ser obrigação da operadora disponibilizar as terapias prescritas, nas metodologias indicadas na prescrição, pelo médico assistente da pessoa com síndrome do espectro do autismo.

Presença dos requisitos legais para a concessão da medida.

Diante da expressa prescrição médica e havendo cobertura contratual para a moléstia, de rigor seja disponibilizado ao autor o custeio e/ou fornecimento integral do seu tratamento, em um único estabelecimento de saúde, próximo a residência do menor, em um raio de 10 Km, vedado fornecimento em estabelecimentos distantes entre si que inviabilizem ou dificultem a locomoção da criança, sob pena de custear integralmente os procedimentos terapêuticos multidisciplinares em clínica a ser indicada pela autora.

Decisão reformada.

Agravo provido. (TJSP: Agravo de Instrumento 2385179-52.2024.8.26.0000; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 6ª Vara Cível; Data do Julgamento: 20/01/2025; Data de Registro: 20/01/2025) (grifos nossos) Por todo o exposto, estando o procedimento prescrito por médico especializado, incumbe à parte demandada a obrigação, contratualmente assumida, de arcar com as despesas para sua realização.

A cobertura, portanto, é obrigatória, uma vez que o contrato está vigente, de modo que a negativa da requerida configura ilícito contratual.

A tutela antecipada deverá ser confirmada no mérito.

Cabe à parte demandada conceder o tratamento prescrito à parte autora, devendo, preferencialmente, ser realizado em clínicas credenciadas à operadora do plano de saúde ou, na ausência destas, em clínica particular, arcando a seguradora ou operadora do plano de saúde integralmente com o tratamento necessário à parte autora.

DO DANO MORAL No tocante ao pedido de dano moral, o dano ou prejuízo constitui fato jurídico desencadeador da responsabilidade civil.

A responsabilização civil nas relações de consumo assenta-se na teoria da qualidade do serviço ou do produto, notadamente em relação à segurança legitimamente esperada. É o que se extrai da análise dos arts. 12 e 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Por se tratar de responsabilidade civil objetiva, é dispensável a análise do elemento volitivo, mas a norma exige a análise do elemento objetivo, qual seja, a falha na prestação de serviço, cabendo ao consumidor a demonstração do dano e do nexo de causalidade entre esse e o vício do produto/serviço, independentemente da existência de culpa.

Quanto aos danos morais, o prejuízo imaterial é uma decorrência natural da violação do direito da personalidade ou da prática do ato ilícito.

No caso em apreço, não restou demonstrada a negativa do plano de saúde quanto à autorização/custeio das terapias solicitadas fora de sua rede credenciada, porém houve falha no serviço, no sentido de que as terapias disponibilizadas não foram suficientes para atender às necessidades da paciente.

Ora, sem sombra de dúvidas, a conduta da parte demandada gerou angústia e preocupação quanto à melhora do quadro clínico diagnosticado.

Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, conforme prelecionam os arts. 186 e 927 do Código Civil, deverá a parte autora ser indenizada pelos danos morais suportados.

Ao definir o valor da indenização, adota-se a teoria do valor do desestímulo, levando-se em conta, para fixação da indenização, a extensão do dano, a necessidade de satisfazer a dor da vítima, tomando-se como referência o seu padrão socioeconômico, inclusive se a mesma contribuiu para o evento, e, em contrapartida, inibindo que o ofensor pratique novas condutas lesivas.

Na lição de MARIA HELENA DINIZ, apud CARLOS ROBERTO GONÇALVES, ob. cit. p. 577, "na quantificação do dano moral, o arbitramento deverá, portanto, ser feito com bom-senso e moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, à gravidade da ofensa, ao nível econômico-social do lesante, à realidade da vida e às particularidades do caso sub examine".

Assim, atentando para os elementos de quantificação acima identificados, bem como para o princípio da razoabilidade, entendo como suficiente e justa a indenização na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais).

DISPOSITIVO Pelo exposto, com base no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: a)Confirmar decisão liminar (ID 130822139); b)Condenar a parte demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção e juros de mora legais pela SELIC, conforme nova redação do art. 406 do Código Civil, ambos a contar da data da publicação desta sentença(súmula 362 do STJ), uma vez que a reparação está sendo reconhecida neste ato.

CONDENO a parte ré a pagar custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, levando em conta a natureza da causa, a teor do disposto no art. 85, § 2º, do CPC/15.

Sobre os honorários incidirão juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, contados do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC/15).

Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo legal.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

P.

I.

Natal, data registrada no sistema.

DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
28/01/2025 15:06

Expedição de Outros documentos.
28/01/2025 12:56

Julgado procedente o pedido
27/01/2025 17:31

Juntada de Petição de petição
25/01/2025 15:11

Conclusos para julgamento
25/01/2025 07:34

Juntada de Petição de petição
24/01/2025 00:35

Publicado Intimação em 24/01/2025.
24/01/2025 00:35

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/01/2025
24/01/2025 00:30

Publicado Intimação em 24/01/2025.
24/01/2025 00:30

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/01/2025
24/01/2025 00:18

Publicado Intimação em 24/01/2025.
24/01/2025 00:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/01/2025
23/01/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, 315, 5º Andar, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP 59064-972 - Tel. (84)3673-8451 - E-mail: [email protected] Processo: 0861554-63.2024.8.20.5001 Parte Autora: A.

B.

S.

D.

M.

Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DESPACHO Vistos, etc...

Vistas ao Ministério Público para o seu parecer, no prazo de 15 (quinze) dias.

P.I.

Natal/RN, data registrada no sistema.

DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
22/01/2025 15:23

Expedição de Outros documentos.
22/01/2025 14:48

Expedição de Outros documentos.
22/01/2025 14:48

Expedição de Outros documentos.
21/01/2025 10:10

Proferido despacho de mero expediente
21/01/2025 07:13

Conclusos para julgamento
21/01/2025 03:26

Publicado Intimação em 21/01/2025.
21/01/2025 03:26

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/12/2024
17/01/2025 12:50

Juntada de Certidão
15/01/2025 21:18

Juntada de Alvará recebido
26/12/2024 15:04

Juntada de Petição de petição
19/12/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, 315, 5º Andar, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP 59064-972 - Tel. (84)3673-8451 - E-mail: [email protected] Processo: 0861554-63.2024.8.20.5001 Parte Autora: A.

B.

S.

D.

M.

Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DESPACHO Vistos, etc… Expeça-se alvará em favor da Clínica Abrace no valor de R$ 49.200,00 (quarenta e nove mil e duzentos reais), para a conta bancária informada no ID 139001639.

Após, certifique-se o decurso do prazo do despacho de ID 134092956.

P.I.

Natal/RN, data registrada no sistema.

DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
18/12/2024 12:51

Juntada de Certidão
18/12/2024 11:58

Expedição de Outros documentos.
18/12/2024 11:40

Proferido despacho de mero expediente
18/12/2024 11:05

Conclusos para decisão
18/12/2024 11:04

Juntada de Petição de petição
06/12/2024 02:55

Publicado Intimação em 04/12/2024.
06/12/2024 02:55

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/12/2024
06/12/2024 01:47

Publicado Intimação em 04/12/2024.
06/12/2024 01:47

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 03/12/2024
05/12/2024 12:47

Juntada de Certidão
03/12/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP 59064-972 - Tel. (84)3673-8420 - E-mail: [email protected] Processo: 0861554-63.2024.8.20.5001 Parte Autora: A.

B.

S.

D.

M.

Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DECISÃO Vistos, etc.

Cuida-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada, proposta por ANA BIANCA SOARES DE MACÊDO, representado por sua genitora, em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Alega o demandante, em suma, que necessita de tratamento de Terapia ABA – 20 horas por semana, Psicologia com TCC – 2x por semana, fonoaudiologia em linguagem - 2x por semana e terapia ocupacional com integração sensorial – 2x por semana, conforme indicação médica, por ser portador do espectro autista.

Contudo, apesar de ser usuário do plano de saúde da HAPVIDA, esta vem negando atendimento, sob a justificativa de que as técnicas solicitadas não estavam contempladas no rol de procedimentos autorizados pela ANS, que regulamenta as coberturas obrigatórias, necessitando, assim, que o Poder Judiciário obrigue o plano de saúde a autorizar a continuidade do tratamento do requerente.

Tendo em vista a urgência que o caso requer, pediu a tutela provisória de urgência, com base no artigo 300 do novo CPC.

Foi deferida a tutela antecipada (ID 130822139).

A parte demandada intimada por duas vezes não comprovou o cumprimento da obrigação de fazer.

A parte autora informou o descumprimento da tutela antecipada, requerendo o bloqueio SISBAJUD do valor necessário para o tratamento. É o relatório.

Compulsando os autos verifico que a tutela antecipada deferida por este Juízo não foi integralmente cumprida pela parte requerida.

Registro que, por duas vezes, a parte demandada foi devidamente intimada e não apresentou nos autos a comprovação do cumprimento da obrigação de fazer.

De acordo com o art. 139, IV, do CPC, o Magistrado pode adotar as medidas necessárias para o cumprimento e a efetividade de suas decisões: Art. 139.

O juiz dirigirá o processo conforme as disposições deste Código, incumbindo-lhe: [...] IV - determinar todas as medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento de ordem judicial, inclusive nas ações que tenham por objeto prestação pecuniária; Analisando detidamente os autos, a parte deveria cumprir a determinação no prazo de 05 (cinco) dias, tendo sido intimada pela segunda vez para cumprimento conforme o despacho de ID 135602431.

Até o presente momento não há comprovação de cumprimento da decisão, de forma que o bloqueio do valor do orçamento apresentado é medida que se impõe para que a parte autora possa realizar o seu tratamento, na Clínica Abrace.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de ID 134316650 e determino o bloqueio SISBAJUD no valor de R$ 49.440,00 (quarenta e nove mil, quatrocentos e quarenta reais) nas contas da parte demandada, referente a três meses de tratamento.

Intime-se a parte autora para, no prazo de 05 (cinco) dias, informar a conta bancária da Clinica Abrace, para transferência dos valores.

P.I.C.

Natal/RN, data registrada no sistema.

DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
02/12/2024 12:17

Expedição de Outros documentos.
02/12/2024 12:17

Expedição de Outros documentos.
01/12/2024 03:22

Publicado Intimação em 23/10/2024.
01/12/2024 03:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/10/2024
29/11/2024 15:20

Juntada de Certidão
29/11/2024 11:33

Determinado o bloqueio/penhora on line
29/11/2024 10:45

Conclusos para decisão
29/11/2024 10:45

Juntada de Certidão
29/11/2024 01:20

Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 28/11/2024 23:59.
28/11/2024 01:08

Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 27/11/2024 23:59.
28/11/2024 00:15

Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 27/11/2024 23:59.
27/11/2024 13:07

Publicado Intimação em 08/11/2024.
27/11/2024 13:07

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/11/2024
25/11/2024 06:59

Publicado Intimação em 08/11/2024.
25/11/2024 06:59

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/11/2024
22/11/2024 19:48

Juntada de Petição de petição
22/11/2024 19:48

Juntada de Petição de petição
07/11/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP 59064-972 - Tel. (84)3673-8420 - E-mail: [email protected] Processo: 0861554-63.2024.8.20.5001 Parte Autora: A.

B.

S.

D.

M.

Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DESPACHO Vistos, etc...

Intime-se a parte demandada para, no prazo de 05 (cinco) dias, manifestar-se sobre a petição de ID 135600563, requerendo o que entender de direito.

Aguarde-se o decurso do prazo do despacho de ID 134092956.

P.I.

Natal/RN, data registrada no sistema.

DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
06/11/2024 17:42

Expedição de Outros documentos.
06/11/2024 17:42

Expedição de Outros documentos.
06/11/2024 17:41

Proferido despacho de mero expediente
06/11/2024 16:10

Conclusos para decisão
06/11/2024 16:04

Juntada de Petição de petição
23/10/2024 15:27

Publicado Intimação em 23/10/2024.
23/10/2024 15:27

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/10/2024
23/10/2024 15:27

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/10/2024
23/10/2024 15:27

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/10/2024
22/10/2024 16:36

Juntada de Petição de petição
22/10/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP 59064-972 - Tel. (84)3673-8420 - E-mail: [email protected] Processo: 0861554-63.2024.8.20.5001 Parte Autora: A.

B.

S.

D.

M.

Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DESPACHO Vistos, etc...

Compulsando os autos, verifico que a revelia anteriormente determinada foi revogada, diante do equívoco da secretaria na emissão da certidão de ID 131860192, conforme foi corrigido no ID 132947535.

Declaro invertido o ônus da prova, de acordo com o art. 6 º, VIII, do CDC.

Intimem-se as partes para, no prazo comum de 15 (quinze) dias, especificarem as provas que ainda desejam produzir, justificando-as, sob pena de julgamento do processo no estado em que se encontra.

Caso seja pleiteada a prova testemunhal, deverá a parte no mesmo prazo concedido juntar aos autos o rol de testemunhas.

Natal/RN, data registrada no sistema.

DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
21/10/2024 09:54

Expedição de Outros documentos.
21/10/2024 09:54

Expedição de Outros documentos.
21/10/2024 09:18

Proferido despacho de mero expediente
19/10/2024 08:52

Conclusos para despacho
18/10/2024 20:25

Juntada de Petição de petição
18/10/2024 13:31

Expedição de Outros documentos.
18/10/2024 11:30

Proferido despacho de mero expediente
10/10/2024 12:55

Juntada de Petição de petição
07/10/2024 14:37

Conclusos para decisão
07/10/2024 14:14

Juntada de Certidão
04/10/2024 15:18

Juntada de Petição de contestação
24/09/2024 07:26

Expedição de Outros documentos.
23/09/2024 15:56

Decretada a revelia
23/09/2024 15:03

Conclusos para decisão
23/09/2024 15:03

Juntada de Certidão
20/09/2024 02:52

Decorrido prazo de Hapvida Assistência Médica Ltda. em 19/09/2024 23:59.
12/09/2024 11:20

Mandado devolvido entregue ao destinatário
12/09/2024 11:20

Juntada de diligência
11/09/2024 14:26

Expedição de Mandado.
11/09/2024 13:28

Expedição de Outros documentos.
11/09/2024 13:05

Concedida a Antecipação de tutela
11/09/2024 08:39

Conclusos para decisão
11/09/2024 08:39

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
11/09/2024

Ultima Atualização
21/02/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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