TJRN - 0811480-39.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL (198) N.º 0811480-39.2023.8.20.5001 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: FRANCISCO BARBOSA FILHO ADVOGADO: ALTAIR SOARES DA ROCHA FILHO, ANDRE AUGUSTO DE CASTRO, VICTOR PINTO MAIA DECISÃO Cuida-se de agravo (Id. 31313580) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos apresentados pela parte recorrente, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não foi apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0811480-39.2023.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte agravada para contrarrazoar o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 26 de maio de 2025 KALIDIANE VIEIRA MANICOBA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0811480-39.2023.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA RECORRIDO: FRANCISCO BARBOSA FILHO ADVOGADO: ALTAIR SOARES DA ROCHA FILHO E OUTROS DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 28497661) com fundamento no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 28052503) restou assim ementado: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).

EXPRESSA PREVISÃO NO ROL DA ANS.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE E IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DO PACIENTE.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

DEVER DE INDENIZAR.

FIXAÇÃO DE ACORDO COM PARÂMETROS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação aos art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; art. 10 da Lei nº 9.656/98 e arts. 186 e 927 do Código Civil (CC).

Preparo recolhido (Id. 28497663).

Contrarrazões apresentadas (Id. 29293633). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil (CPC).

No que se refere aos arts. 186, 187 e 927 do CC, sob o fundamento que inexistiu negativa injustificada do procedimento, o que, de fato, ensejaria dano moral, verifica-se que para se chegar a conclusões diversas das postas no acórdão combatido demandaria inevitável incursão no suporte fático-probatório do caderno processual, o que se afigura inviável na via eleita, ante o óbice imposto pela Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): a pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial a qual veda o reexame de prova pela instância especial.

Nesse sentido: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

MULTA POR DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL.

NECESSIDADE DE REVOLVIMENTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo interno interposto contra decisão que não conheceu do recurso especial, mantendo a aplicação de multa por descumprimento de decisão judicial, em ação cominatória envolvendo contrato de plano de saúde. 2.

O Tribunal de origem constatou que a parte demandada, ora recorrente, não cumpriu integralmente a medida liminar concedida, resultando na majoração da multa diária.

A discussão envolveu a possibilidade de cumprimento da decisão judicial durante o período em que a paciente estava internada em hospital conveniado. 3.

A decisão do juízo excluiu parte do período de descumprimento, e o Tribunal de origem entendeu que a internação hospitalar ocorreu devido à falta de suporte de home care e deve ser incluído nas astreintes.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.

A questão em discussão consiste em saber se é possível revisar o número de dias de descumprimento da determinação judicial sem reexaminar os fatos e provas. 5.

Outra questão é se a multa aplicada representa enriquecimento sem causa ou se é um fator de induzimento ao descumprimento da decisão judicial.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 6.

A revisão do número de dias de descumprimento da determinação judicial requer reexame de fatos e provas, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 7.

A revisão das conclusões da Corte de origem quanto à proporcionalidade e à razoabilidade do montante fixado à título de astreintes devido ao descumprimento de obrigação de fazer demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula nº 7/STJ.

IV.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO (AgInt no AREsp n. 2.704.025/PE, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado Tjrs), Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025.) Concerne à obrigação do plano de saúde de cobrir o implante valvular aórtico percutâneo (TAVI) do seu usuário, ora recorrido, o STJ assentou entendimento no sentido de que a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (pacificada pela Segunda Seção) é mitigada, e não prejudica o posicionamento consolidado naquela Corte de que é abusiva a negativa de realização do procedimento.

A esse respeito: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA - TAVI.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2.

A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, decidiu, com a ressalva do meu entendimento pessoal, que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, estabelecendo requisitos para a cobertura de procedimentos nele não incluídos, de forma excepcional. 3.

Em 22/09/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 4.

A inclusão do tratamento no rol da ANS supre a necessidade de comprovação científica de sua eficácia e, portanto, confirma a obrigatoriedade de cobertura do procedimento. 5.

A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.

Precedentes. 6.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.546.462/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI).

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS 465/2021. 1.

Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual. 2.

Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização".

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.454.756/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.) Desse modo, a sintonia existente entre o acórdão vergastado e a jurisprudência do STJ faz incidir, ao caso, a Súmula 83/STJ, segundo a qual: não se conhece do recurso especial pela divergência quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida, regra que se estende à hipótese de recurso especial interposto com fundamento em suposta violação a dispositivo de lei federal.

De outro lado, verifico que para se chegar a conclusões contrárias àquelas lavradas no acórdão combatido, quanto à necessidade de realização do implante, seria necessário incursionar no contexto fático-probatório da demanda, o que é irrealizável em sede de recurso especial, por força da Súmula 7/STJ já mencionada.

Vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

VÁLVULA TAVI.

NATUREZA TAXATIVA DO ROL DA ANS.

MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE.

POSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é de taxatividade mitigada em situações excepcionais, devidamente demonstradas (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção). 2.

Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial reclama a análise de cláusulas contratuais e dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3.

Agravo interno parcialmente provido. (AgInt no REsp n. 2.012.349/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

DEVER DE COBERTURA.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, reputa-se abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, especialmente no caso dos autos, em que o Tribunal de origem verificou a existência de excepcional necessidade de cobertura do tratamento, o que somente poderia ser revisto mediante o reexame do acervo fático-probatório dos autos, obstado, em recurso especial, pelo enunciado da Súmula n. º 7 do STJ. 3.

O Tribunal de origem concluiu que a parte ora recorrida comprovou a existência de circunstâncias fáticas capazes de ensejar dano moral, o que somente poderia ser revisto mediante o reexame das provas dos autos, procedimento vedado em recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula n.º 7 do STJ. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.007.152/CE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022).

Ante o exposto, INADMITO o recurso, em razão do teor das Súmulas 7 e 83 do STJ.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 8/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0811480-39.2023.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 14 de janeiro de 2025 KLEBER RODRIGUES SOARES Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0811480-39.2023.8.20.5001 Polo ativo FRANCISCO BARBOSA FILHO Advogado(s): ALTAIR SOARES DA ROCHA FILHO, ANDRE AUGUSTO DE CASTRO, VICTOR PINTO MAIA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI).

EXPRESSA PREVISÃO NO ROL DA ANS.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE E IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DO PACIENTE.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

DEVER DE INDENIZAR.

FIXAÇÃO DE ACORDO COM PARÂMETROS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, sem opinamento ministerial, em conhecer e negar provimento a ambos os recursos, nos termos do voto do Relator que integra este Acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença proferida pelo Juiz de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, de n° 0811480-39.2023.8.20.5001, proposta por FRANCISCO BARBOSA FILHO, em desfavor da apelante, julgou procedente a pretensão autoral para confirmar a tutela antecipada em todos os seus termos, bem como condenando a empresa ré em danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além do ônus da sucumbência, em 10% (dez por cento) sobre o valor da indenização (ID 25546396).

Posteriormente à sentença inicial, a parte apelada opôs embargos de declaração, apontando omissão quanto aos honorários advocatícios, que também deveriam incidir sobre a condenação relativa à obrigação de fazer (cirurgia).

O juízo a quo negou provimento aos embargos, ante a inexistência de vícios.

Em seguida, a empresa ré apelou da sentença.

Em suas razões recursais (ID 25546407), sustenta a apelante, em suma, que o procedimento solicitado pelo autor, o implante valvular aórtico percutâneo (TAVI), não possui cobertura obrigatória, pois não consta no rol da ANS.

Argumenta que, de acordo com a Resolução Normativa RN 465/2021 e a Lei 9.656/98, a negativa de cobertura está amparada, limitando-se aos procedimentos previstos pela regulamentação.

Sustenta que o contrato firmado é válido e está em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor, contendo cláusulas de exclusão de cobertura que foram claramente informadas ao beneficiário.

A UNIMED afirma que essas limitações são legítimas, protegendo o equilíbrio contratual e evitando onerosidade excessiva.

Alega, ademais, que a indenização por danos morais é indevida, pois não houve ato ilícito.

Para a empresa ré, a negativa de cobertura não constitui ofensa, e a ausência de comprovação de nexo causal e dano torna o pedido de indenização infundado.

Finalmente, caso a condenação por danos morais seja mantida, solicita a redução do valor arbitrado de R$ 10.000,00 (dez mil reais), alegando que é desproporcional às circunstâncias do caso e não atende aos princípios de proporcionalidade e razoabilidade, conforme jurisprudência sobre o tema.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, visando reformar a sentença, para excluir a obrigação de custear o procedimento TAVI e reduzir a indenização por danos morais, bem como para ajustar os honorários advocatícios, de forma proporcional ao caso.

Contrarrazões do autor pela manutenção da sentença (ID 25546415).

Recurso Adesivo do apelado, pugnando pela reforma parcial da sentença, para que a verba honorária seja calculada sobre o valor total da condenação, correspondente ao conteúdo econômico do procedimento médico hospitalar vindicado, somado ao valor da indenização de cunho moral (ID 25546417).

Contrarrazões da Unimed pela manutenção dos honorários apenas sobre a condenação em danos morais (ID 25546421).

Instado a se manifestar, o Ministério Público declinou de sua intervenção no feito. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

Cinge-se o mérito do recurso principal em avaliar se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de autorizar e custear o procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), conforme determinado na sentença.

A recorrente fundamenta sua discordância na alegação de que o procedimento não atende às Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos da ANS, sustentando que essa ausência de previsão exclui a obrigatoriedade de cobertura.

Entendo que, no caso dos autos, a irresignação recursal não merece prosperar.

Importa ressaltar, de início, que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

Fixado tal ponto e compulsando os autos, observa-se através do relatório médico inserido no ID 25546321, subscrito pelos profissionais que assistem o autor, indicando a necessidade de TAVI (Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica) diante dos critérios clínicos, atestando o diagnóstico de Estenose Valvar Aórtica Grave Sintomática, doença aterosclerótica coronariana grave, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e diabetes e que “em virtude do quadro clínico apresentado (classe funcional II - III NYHA) e consequente risco de morte súbita, considerando as orientações da Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias 2020 (Arq Bras Cardiol, 2020; 115 (4): 720 - 775, considerando expectativa de vida maior que um ano, e considerando a elegibilidade técnica e anatômica para intervenção por cateter, indicamos implante de prótese valvar aórtica percutânea (TAVI) com URGÊNCIA.

Nesse sentido, o mesmo relatório médico atestou risco de morte iminente se a realização de TAVI não fosse concretizada.

Com efeito, o referido procedimento Implante de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) encontra-se listado no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto no Anexo I, da RN 465/2021, estando a sua diretriz de utilização descrita no item 143, do Anexo II, da mesma resolução normativa.

No que tange a alegação de que o apelado não atenderia aos requisitos exigidos na DUT (Diretriz de Utilização) editada pela Agência Reguladora da Saúde Suplementar, tenho que a argumentação não comporta qualquer acolhida, porquanto o eventual não atendimento da DUT não é justificativa apta para a glosa de cobertura do tratamento.

Ora, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

Sobre o tema e em demandas por deveras semelhante a dos autos, já se pronunciou esta Corte de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

PROTOCOLO TAVI - IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA DECORRENTE DO INTOCÁVEL PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PRESCRIÇÃO ESPECÍFICA ACERCA DA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.

Nitidamente, a relação existente entre as partes é de consumo, vez que a parte agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2.

Logo, diante de prescrição específica acerca da necessidade do procedimento, resta demonstrada, nessa fase processual e no exercício do juízo de cognição sumária, a necessidade do agravado de obter a cobertura oferecida pelo plano de saúde. 3.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Agravo interno prejudicado. (TJRN - Agravo de Instrumento nº 0802478-47.2022.8.20.0000, 2ª Câmara Cível, Rel.

Des.

Virgílio Macedo Jr., j. 11 de Julho de 2022) (destaques acrescidos) CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE IDOSO PORTADOR DE CARDIOPATIA GRAVE.

INDICAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA”.

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO POR NÃO ESTAR INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESCABIMENTO.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CONDUTA INDEVIDA A ENSEJAR REPARAÇÃO DOS DANOS MORAIS.

DESCABIMENTO.

DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

CONHECIMENTO DOS APELOS.

DESPROVIMENTO DO RECURSO AVIADO PELA PARTE RÉ.

ACOLHIMENTO DA APELAÇÃO MANEJADA PELA PARTE AUTORA. (TJRN – Apelação Cível nº 0838668-17.2017.8.20.5001, 1ª Câmara Cível, Rel.

Des.

Cláudio Santos, j. 17 de Maio de 2022) (destaques acrescidos) Sendo assim, não há reforma a ser feita na sentença que condenou a apelante ao fornecimento do procedimento em questão.

Quanto à condenação a pagar indenização por danos morais, também não vislumbro equívoco no decisum recorrido.

Estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete.

Nessa direção, tem se posicionado o Superior Tribunal de Justiça: “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

EXCLUSÃO DE COBERTURA RELATIVA A MEDICAMENTOS DE QUIMIOTERAPIA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

ARTIGOS ANALISADOS: ART. 186 DO CÓDIGO CIVIL; ART. 14 DO CDC. [...] 2.

Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3.

Recurso especial provido.” (REsp 1411293/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, j. 03/12/2013, DJe 12/12/2013).

Em relação ao quantum indenizatório, Sílvio de Salvo Venosa leciona que: “(...) Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social.

Isso é mais perfeitamente válido no dano moral.

Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade.” (In Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos, Ed.

Atlas, 2004, p. 269).

Em consequência, levando em consideração as particularidades do caso concreto, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na primeira instância não se mostra excessivo, estando, inclusive, dentro do patamar dos valores indenizatórios praticados por esta Corte de Justiça em casos análogos, devendo o respectivo montante ser mantido, no presente caso.

Constitui, portanto, parâmetro que se revela justo para, primeiro, compensar o apelado pela dor sofrida, sem, no entanto, causar-lhe enriquecimento ilícito, e, segundo, servir como medida pedagógica e inibidora, admoestando o plano peticionado pela prática do ato ilícito em evidência.

Do mesmo modo, entendo que não merece reforma a sentença hostilizada quanto à fixação dos honorários sucumbenciais, eis que valores fixados de forma justa e dentro dos limites legais.

Quanto ao recurso adesivo interposto pelo apelado, que pleiteia a incidência dos honorários sucumbenciais sobre o valor total da condenação, incluindo a obrigação de fazer, entendo que tal pleito deve ser analisado.

No entanto, mantenho a base de cálculo conforme a sentença, por considerar adequado o critério utilizado.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao apelo da empresa ré e ao recurso adesivo do autor, para manter a sentença em todos os seus termos.

Por conseguinte, reconheço a existência de sucumbência recíproca no presente caso e majoro os honorários advocatícios fixados na sentença para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Considerando a gratuidade de justiça concedida ao autor, que suspende a exigibilidade de sua parte, os honorários serão integralmente suportados pela empresa ré. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator D VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

Cinge-se o mérito do recurso principal em avaliar se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de autorizar e custear o procedimento de implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI), conforme determinado na sentença.

A recorrente fundamenta sua discordância na alegação de que o procedimento não atende às Diretrizes de Utilização (DUT) previstas no Rol de Procedimentos da ANS, sustentando que essa ausência de previsão exclui a obrigatoriedade de cobertura.

Entendo que, no caso dos autos, a irresignação recursal não merece prosperar.

Importa ressaltar, de início, que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

Fixado tal ponto e compulsando os autos, observa-se através do relatório médico inserido no ID 25546321, subscrito pelos profissionais que assistem o autor, indicando a necessidade de TAVI (Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica) diante dos critérios clínicos, atestando o diagnóstico de Estenose Valvar Aórtica Grave Sintomática, doença aterosclerótica coronariana grave, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e diabetes e que “em virtude do quadro clínico apresentado (classe funcional II - III NYHA) e consequente risco de morte súbita, considerando as orientações da Atualização das Diretrizes Brasileiras de Valvopatias 2020 (Arq Bras Cardiol, 2020; 115 (4): 720 - 775, considerando expectativa de vida maior que um ano, e considerando a elegibilidade técnica e anatômica para intervenção por cateter, indicamos implante de prótese valvar aórtica percutânea (TAVI) com URGÊNCIA.

Nesse sentido, o mesmo relatório médico atestou risco de morte iminente se a realização de TAVI não fosse concretizada.

Com efeito, o referido procedimento Implante de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) encontra-se listado no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto no Anexo I, da RN 465/2021, estando a sua diretriz de utilização descrita no item 143, do Anexo II, da mesma resolução normativa.

No que tange a alegação de que o apelado não atenderia aos requisitos exigidos na DUT (Diretriz de Utilização) editada pela Agência Reguladora da Saúde Suplementar, tenho que a argumentação não comporta qualquer acolhida, porquanto o eventual não atendimento da DUT não é justificativa apta para a glosa de cobertura do tratamento.

Ora, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

Sobre o tema e em demandas por deveras semelhante a dos autos, já se pronunciou esta Corte de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

PROTOCOLO TAVI - IMPLANTE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA DECORRENTE DO INTOCÁVEL PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PRESCRIÇÃO ESPECÍFICA ACERCA DA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.

Nitidamente, a relação existente entre as partes é de consumo, vez que a parte agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2.

Logo, diante de prescrição específica acerca da necessidade do procedimento, resta demonstrada, nessa fase processual e no exercício do juízo de cognição sumária, a necessidade do agravado de obter a cobertura oferecida pelo plano de saúde. 3.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Agravo interno prejudicado. (TJRN - Agravo de Instrumento nº 0802478-47.2022.8.20.0000, 2ª Câmara Cível, Rel.

Des.

Virgílio Macedo Jr., j. 11 de Julho de 2022) (destaques acrescidos) CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE IDOSO PORTADOR DE CARDIOPATIA GRAVE.

INDICAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “IMPLANTE PERCUTÂNEO DE VÁLVULA AÓRTICA”.

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO POR NÃO ESTAR INSERIDO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESCABIMENTO.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CONDUTA INDEVIDA A ENSEJAR REPARAÇÃO DOS DANOS MORAIS.

DESCABIMENTO.

DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

CONHECIMENTO DOS APELOS.

DESPROVIMENTO DO RECURSO AVIADO PELA PARTE RÉ.

ACOLHIMENTO DA APELAÇÃO MANEJADA PELA PARTE AUTORA. (TJRN – Apelação Cível nº 0838668-17.2017.8.20.5001, 1ª Câmara Cível, Rel.

Des.

Cláudio Santos, j. 17 de Maio de 2022) (destaques acrescidos) Sendo assim, não há reforma a ser feita na sentença que condenou a apelante ao fornecimento do procedimento em questão.

Quanto à condenação a pagar indenização por danos morais, também não vislumbro equívoco no decisum recorrido.

Estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete.

Nessa direção, tem se posicionado o Superior Tribunal de Justiça: “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

EXCLUSÃO DE COBERTURA RELATIVA A MEDICAMENTOS DE QUIMIOTERAPIA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

ARTIGOS ANALISADOS: ART. 186 DO CÓDIGO CIVIL; ART. 14 DO CDC. [...] 2.

Embora geralmente o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3.

Recurso especial provido.” (REsp 1411293/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, j. 03/12/2013, DJe 12/12/2013).

Em relação ao quantum indenizatório, Sílvio de Salvo Venosa leciona que: “(...) Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social.

Isso é mais perfeitamente válido no dano moral.

Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade.” (In Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos, Ed.

Atlas, 2004, p. 269).

Em consequência, levando em consideração as particularidades do caso concreto, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na primeira instância não se mostra excessivo, estando, inclusive, dentro do patamar dos valores indenizatórios praticados por esta Corte de Justiça em casos análogos, devendo o respectivo montante ser mantido, no presente caso.

Constitui, portanto, parâmetro que se revela justo para, primeiro, compensar o apelado pela dor sofrida, sem, no entanto, causar-lhe enriquecimento ilícito, e, segundo, servir como medida pedagógica e inibidora, admoestando o plano peticionado pela prática do ato ilícito em evidência.

Do mesmo modo, entendo que não merece reforma a sentença hostilizada quanto à fixação dos honorários sucumbenciais, eis que valores fixados de forma justa e dentro dos limites legais.

Quanto ao recurso adesivo interposto pelo apelado, que pleiteia a incidência dos honorários sucumbenciais sobre o valor total da condenação, incluindo a obrigação de fazer, entendo que tal pleito deve ser analisado.

No entanto, mantenho a base de cálculo conforme a sentença, por considerar adequado o critério utilizado.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao apelo da empresa ré e ao recurso adesivo do autor, para manter a sentença em todos os seus termos.

Por conseguinte, reconheço a existência de sucumbência recíproca no presente caso e majoro os honorários advocatícios fixados na sentença para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Considerando a gratuidade de justiça concedida ao autor, que suspende a exigibilidade de sua parte, os honorários serão integralmente suportados pela empresa ré. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator D Natal/RN, 11 de Novembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0811480-39.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 11-11-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de outubro de 2024.