30/07/2025 15:24

Juntada de Petição de petição
07/07/2025 16:00

Juntada de Petição de petição
09/06/2025 08:42

Arquivado Definitivamente
09/06/2025 08:42

Transitado em Julgado em 03/06/2025
09/06/2025 03:34

Juntada de entregue (ecarta)
27/05/2025 15:03

Juntada de Petição de petição
20/05/2025 01:54

Publicado Intimação em 20/05/2025.
20/05/2025 01:54

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/05/2025
19/05/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº: 0800130-74.2025.8.20.5004 Parte autora: MARCUS DAYAN PEREIRA TEIXEIRA DE VASCONCELOS Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Dispenso o relatório, conforme autoriza o art. 38 da Lei nº 9.099/1995.

Decido.

As partes requereram a homologação de acordo extrajudicial que celebraram, cujo instrumento foi juntado ao Id 151569410.

Em se tratando de acordo entre partes capazes que possui objeto lícito e versa acerca de interesses de natureza patrimonial, portanto, disponíveis, não vislumbro óbice à homologação judicial do ajuste firmado, a fim de que venha surtir os efeitos pertinentes.

Desta feita, homologo o acordo celebrado, para que surta seus efeitos legais e jurídicos, resolvendo o mérito do processo, nos termos do art. 487, inc.

III, “b”, do CPC.

Intimem-se as partes e, em seguida, arquivem-se os autos, podendo haver desarquivamento em caso de nova manifestação.

Natal/RN, 16 de maio de 2025. (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/2006) ANA CHRISTINA DE ARAÚJO LUCENA MAIA Juíza de Direito
16/05/2025 10:22

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
16/05/2025 10:08

Expedição de Outros documentos.
16/05/2025 10:04

Homologado o Acordo em Execução ou em Cumprimento de Sentença
16/05/2025 09:24

Conclusos para decisão
16/05/2025 08:54

Juntada de Petição de petição
15/05/2025 01:36

Decorrido prazo de MARCUS DAYAN PEREIRA TEIXEIRA DE VASCONCELOS em 14/05/2025 23:59.
14/05/2025 00:51

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 13/05/2025 23:59.
14/05/2025 00:50

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 13/05/2025 23:59.
10/05/2025 03:04

Juntada de entregue (ecarta)
03/05/2025 06:40

Publicado Intimação em 28/04/2025.
03/05/2025 06:40

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/04/2025
28/04/2025 19:53

Publicado Intimação em 28/04/2025.
28/04/2025 19:53

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/04/2025
25/04/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1º JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº: 0800130-74.2025.8.20.5004 Parte autora: MARCUS DAYAN PEREIRA TEIXEIRA DE VASCONCELOS Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Afirma o demandante ser usuário do plano de saúde ofertado pela ré há mais de vinte anos e que sempre efetuou regularmente o pagamento de suas mensalidades.

Declara que foi diagnosticado com câncer de próstata, e profissional especializado solicitou a realização de exame “Pet Scan”, porém, o plano de saúde requerido negou a autorização.

Esclarece que o exame é necessário para identificar o local em que se encontra a “recidiva do câncer” e identificar o melhor tratamento no caso concreto.

Informa que em razão da negativa realizou o exame particular pelo valor de R$ 5.800,00 (cinco mil e oitocentos reais).

Requer a condenação da parte demandada ao pagamento de indenização por danos morais e materiais.

Em contestação, a parte requerida alega que inexistiria obrigatoriedade de autorização e custeio do exame solicitado pelo demandante, vez que não há previsão expressa pela Diretriz de Utilização – DUT 60, do anexo II do Rol da ANS.

Defende que a conduta encontra respaldo legal, e assim, não teria praticado qualquer ato ilícito, destacando, ainda, que a cobertura do plano é definida observando os termos contratados.

Sustenta o caráter taxativo do rol da ANS quanto aos procedimentos de cobertura obrigatória.

Ressalta que a DUT estabelece que determinados procedimentos são obrigatórios, apenas, em situações específicas, o que seria o caso do exame solicitado pelo autor, já que a autorização seria obrigatória, somente, nos casos de portadores de linfoma observando os critérios de estadiamento primário, avaliação de resposta terapêutica e monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não Hodgkin.

Alega que o requerente não cumpre, também, os requisitos necessários para o reembolso pretendido, quais sejam, os casos de urgência ou emergência quando não for comprovadamente possível a utilização de serviços próprios, contratados credenciados.

Impugna os pedidos formulados pelo autor e requer a improcedência dos pedidos.

A parte autora, devidamente intimada (id 144406348), não apresentou manifestação à contestação. É o que importa relatar.

A parte requerida sustenta que a realização do citado exame (PET SCAN) em casos como o apresentado pelo demandante não seria de hipótese de cobertura obrigatória determinada pelo Rol da ANS.

Já o requerente sustenta a necessidade de realização do procedimento nos termos solicitados por profissional que o acompanha conforme documento acostado (id 139556509), afirma que o exame seria necessário para definição do tratamento adequado.

Os fatos discutidos nos autos estão vinculados à relação de consumo constituída pelas partes, e assim, devem ser analisados sob a luz do Código de Defesa do Consumidor.

Sendo assim, as normas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao hipossuficiente, bem como as cláusulas limitativas devem se encontrar expressamente previstas de maneira clara e em destaque, no instrumento firmado, a fim de proporcionar a ciência ao consumidor.

Analisando o contrato de plano de saúde anexado pela parte demandada no ID 142496029, não enxergo previsão expressa da não cobertura do procedimento em tela, pelo que foi ilícita a conduta da requerida, embasada, exclusivamente, na ausência de preenchimento de requisitos previstos no Rol da ANS.

Destaco, também, que cabe ao profissional especializado a escolha do procedimento a ser adotado, uma vez que é inegável que buscará a solução mais eficaz ao paciente, tal entendimento é reproduzido pela jurisprudência do presente Tribunal, vejamos: EMENTA: RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA SOLICITADA POR PROFISSIONAL MÉDICO.

INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA LIMITATIVA RESTRITIVA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

SÚMULA 15 DA TUJ.

VALOR COMPENSATÓRIO FIXADO EM CONSONÂNCIA COM AS PARTICULARIDADES DO CASO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

CONFIRMAÇÃO DA SENTENÇA RECORRIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

Da análise dos autos, observa-se que o autor necessitava, por expressa prescrição médica (ID 17167448), da realização do exame de Angiotomografia Coronariana, justificando a necessidade para a conclusão de diagnóstico, bem como devido ao alto risco do acometimento de doença coronariana em razão de seu quadro de saúde.

O exame se justificava também diante do Ecocardiograma Transtorácico realizado em 07/07/2021, no qual já se constatou a dupla lesão aórtica no nível moderado a importante, bem como a calcificação subalvar da valva aórtica, no nível moderada a importante, além de insuficiência cardíaca discreta e insuficiência mitral discreta.

Destarte, não é cabível a negativa de exame prescrito por profissional médico como necessário ao diagnóstico e ao tratamento de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

O fato de eventual exame não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois se trata de um rol exemplificativo e a negativa de cobertura do exame representaria a própria negativa de cobertura da doença prevista no contrato.

Quanto aos danos morais, aplica-se nestes casos a Súmula 15 da TUJ: “A INJUSTA RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE GERA DANO MORAL IN RE IPSA”.

Ademais, o quantum compensatório fixado pelo Juízo de origem em R$ 5.000,00 se mostra adequado ao caso, conforme se colhe da fundamentação exposta na sentença recorrida: "No caso em análise, por tudo que foi exposto, foi demonstrado ato ilícito praticado pela ré, consubstanciado tanto pela demora excessiva na autorização do exame, quanto à própria falta de informação à autora.

Tal agir supera o mero descumprimento contratual, pois é capaz de causar no autor sentimento que ultrapassa – e muito – o mero dissabor, pois, a negativa, por via transversa, da feitura de cirurgia é situação que possibilita o agravamento da doença, impondo ao autor que se submeta à piora das condições degradantes dela decorrentes por período desnecessário, haja vista que o procedimento mitiga os efeitos". (RECURSO INOMINADO CÍVEL, 0810449-71.2021.8.20.5124, Magistrado(a) MADSON OTTONI DE ALMEIDA RODRIGUES, 1ª Turma Recursal, JULGADO em 20/03/2024, PUBLICADO em 21/03/2024) (grifo próprio).

Assim, reconheço a falha na prestação do serviço pela demandada, dessa forma, faz jus o demandante ao ressarcimento do valor pago pelo exame, qual seja, R$ 5.800,00 (cinco mil e oitocentos reais), conforme comprovante de recebimento acostado ao id 139556507.

Entendo, ainda, que a negativa injusta de cobertura contratual objeto da lide foi sim capaz de acarretar abalo emocional ao requerente caracterizador de dano moral e ensejador de compensação pecuniária, sendo presumíveis a aflição e a angústia sofridas em função da ausência de autorização de exame fundamental para definição de seu tratamento.

Configurados, assim, os requisitos legais dispostos no art. 14 do CDC (defeito do serviço e dano dele decorrente), deve a ré compensar pecuniariamente o autor, mediante indenização que entendo justo e adequado fixar em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Ante todo o exposto, julgo procedente o pedido inicial para: a) condenar a requerida a pagar ao autor autora, a título de ressarcimento de dano material, o valor de R$ 5.800,00 (cinco mil e oitocentos reais), acrescido de juros e correção monetária a contar do desembolso nos termos do artigo 406, §1º do CC. c) determinar que a parte demandada realize o pagamento do valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) em favor da parte autora pelos danos extrapatrimoniais aqui reconhecidos, acrescido de correção monetária do arbitramento e juros de mora a partir da citação, na forma dos arts. 389, 405 e 406 do CC.

Em atenção à previsão do §2º do art. 99 do CPC, a parte deverá comprovar que preenche os pressupostos legais exigidos para a concessão do benefício, inferindo-se o inverso de elementos do processo - endereço e capacidade de pagamento do exame aqui tratado.

Sem condenação em custas e honorários de advogado (arts. 54 e 55 da Lei n.º 9.099/1995).

Intimem-se as partes.

Ocorrido o trânsito em julgado, arquivem-se, podendo haver desarquivamento em caso de requerimento de qualquer das partes.

Natal/RN, 24 de abril de 2025. (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/2006) ANA CHRISTINA DE ARAÚJO LUCENA MAIA Juíza de Direito
24/04/2025 12:30

Expedição de Outros documentos.
24/04/2025 12:30

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
24/04/2025 12:28

Expedição de Outros documentos.
24/04/2025 11:29

Julgado procedente o pedido
15/04/2025 18:19

Juntada de ata da audiência
07/04/2025 08:46

Juntada de Petição de petição
13/03/2025 10:16

Conclusos para julgamento
13/03/2025 00:10

Decorrido prazo de MARCUS DAYAN PEREIRA TEIXEIRA DE VASCONCELOS em 12/03/2025 23:59.
13/03/2025 00:08

Decorrido prazo de MARCUS DAYAN PEREIRA TEIXEIRA DE VASCONCELOS em 12/03/2025 23:59.
28/02/2025 10:34

Juntada de entregue (ecarta)
25/02/2025 02:08

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 24/02/2025 23:59.
25/02/2025 01:06

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 24/02/2025 23:59.
12/02/2025 05:27

Juntada de entregue (ecarta)
11/02/2025 11:09

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
11/02/2025 10:48

Juntada de ato ordinatório
11/02/2025 09:23

Juntada de Petição de contestação
11/02/2025 09:21

Juntada de Petição de petição
24/01/2025 10:19

Expedição de Aviso de recebimento (AR).
24/01/2025 09:50

Juntada de ato ordinatório
24/01/2025 00:00

Decorrido prazo de BANCO AGIBANK S.A em 23/01/2025.
24/01/2025 00:00

Expedição de Certidão.
24/01/2025 00:00

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 23/01/2025.
08/01/2025 11:34

Expedição de Outros documentos.
08/01/2025 11:23

Proferido despacho de mero expediente
08/01/2025 10:35

Conclusos para despacho
08/01/2025 10:35

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
08/01/2025

Ultima Atualização
19/05/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

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