TJRN - 0801435-28.2023.8.20.5113

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Areia Branca Secretaria Unificada da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 E-mail: [email protected] - Telefone/WhatsApp comercial: (84) 3673 9965 Processo nº 0801435-28.2023.8.20.5113 ATO ORDINATÓRIO Com fulcro no art. 152, VI do CPC, intime-se a parte apelada, por intermédio de seu advogado, para apresentar contrarrazões ao recurso de apelação, no prazo de 15 (quinze) dias (artigo 1.010, IV, § 1º, CPC).

Areia Branca-RN, 24 de julho de 2024. (documento assinado eletronicamente na forma da Lei 11.419/2006) GILLES ARAUJO DE CASTRO Chefe de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 Processo: 0801435-28.2023.8.20.5113 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: P.

A.

B.

D.

C.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: PEDRO DA CUNHA JUNIOR RÉU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por P.

A.

B.

D.

C., representado neste ato por seu genitor PEDRO DA CUNHA JÚNIOR, em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., partes já qualificadas nos autos em epígrafe.

Na petição inicial, o autor narra que é portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e que está vinculado ao plano de saúde réu, na qualidade de dependente de seu genitor, desde 09/12/2016.

Alega que, apesar de adimplir o pagamento mensal do plano, não haveria contraprestação da empresa demandada, diante da ausência de recebimento do tratamento multidisciplinar necessário.

Afirma que, somente recebe tratamento parcial para o TEA, mediante consultas com fonoaudiólogo e psicólogo, mas sem tratamentos com Terapeuta Ocupacional e demais profissionais multidisciplinares.

Em razão de tais fatos, requereu, ao final, a concessão da gratuidade da justiça, bem como a concessão de medida liminar para que o plano de saúde demandado promova o tratamento adequado ao autor, e no mérito, pugnou pela procedência dos pedidos para obrigar a empresa ré a disponibilizar o tratamento médico de forma adequada e integral, fornecendo acompanhamento multidisciplinar contínuo, por equipe composta por fonoaudiólogo com especialidade em linguagem, terapia ocupacional, psicólogo (modelo Denver de intervenção precoce ou ABA), psicopedagogia e psicomotricidade, sem imposição de limites de sessões (ou de sua duração), e ainda pela requereu a condenação a título de indenização por danos morais no patamar de R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais).

Justiça gratuita deferida em ID 104269895.

Manifestação Ministerial em ID 104896853, opinando pela a concessão da liminar pretendida pelo autor, bem como a procedência do pleito autoral.

Decisão de ID 104915523 deferindo a tutela de urgência pretendida, determinando autorização imediata para o acompanhamento multidisciplinar contínuo do autor, sob pena de multa diária em desfavor do demandado.

Intimada (ID 105096373), a parte demandada se manifestou em ID 105878723, informando que o plano de saúde disponibiliza o tratamento médico adequado conforme previsão no rol da ANS, bem como requereu a revogação da liminar, por sustentar inexistir, in casu, urgência ou emergência.

O plano de saúde réu comunicou por intermédio da petição de ID 106454850, a interposição de agravo de instrumento para atacar a decisão de ID 104915523, requerendo também, a reconsideração da Decisão.

Pedido de retratação indeferido, conforme ID 106475059.

Com o deslinde do feito, foi acostado em ID 118653997, o Acórdão que julgou o recurso, o qual o desproveu, mantendo a Decisão atacada.

Termo de Audiência de Conciliação no ID 107033558, sem acordo.

No decorrer do feito, a parte autora informou o descumprimento da decisão de urgência.

Contestação em ID 108308518, na qual a empresa demandada defende a inexistência de negativa na cobertura do plano, sob o fundamento de que as terapias do autor se encontram com sessões agendadas, observando-se, para tanto, o rol da ANS, sendo os serviços prestados de forma adequada e satisfatória.

Ademais, sustenta inexistir conduta ilícita ou comprovação do dano, aptos a ensejarem a indenização por danos morais em seu desfavor.

Requereu, ao final, o reconhecimento da improcedência total da demanda.

Réplica à contestação em ID 110321024, na qual o autor rebate as alegações da parte ré.

Instadas a manifestarem-se acerca da produção de provas (ID 111411433), as partes litigantes requereram o julgamento antecipado, conforme se infere dos ID’s 112168766 e 113811669, e no mesmo sentido manifestou-se o Ministério Público em ID 115398689. É o que importa relatar.

Decido.

O caso em apreço se consubstancia na hipótese de julgamento antecipado da lide, dada a desnecessidade de produção de outras provas, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil (CPC).

O mérito da demanda cinge-se quanto à possibilidade de autorização do plano de saúde demandado à oferta de atendimento especializado em favor do autor para o gozo e fruição de consultas e terapias destinadas, especificamente ao atendimento do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Logo, há debate acerca de fato que envolve o direito a saúde, o qual é considerado direito social, nos termos do artigo 6º da Constituição Federal de 1988 (CF/88), e tratado como assunto de competência comum dos Entes Federados, que devem realizar os atos necessários ao implemento de tal direito (art. 23, inciso II, da CF/88).

Seguindo por uma ótica constitucional, em seu artigo 196, dispõe a CF/88 que a saúde é direito de todos e dever do Estado, o qual deverá promover políticas públicas suficientes a promoção, proteção e recuperação da saúde, mediante acesso universal e igualitário.

Apesar de ser dever estatal, o direito à saúde não deve ser prestado exclusivamente pelo Estado, significando dizer que se inclui no rol de serviços públicos não exclusivos, de forma que poderá o ente estatal prestá-lo direta ou indiretamente e, ainda, em concomitância com os particulares.

Tecidas tais considerações preliminares, passo ao estudo do caso em apreço.

Compulsando as provas que compõem os autos, verifico que o autor é portador da CID 10 - F 84.0 e CID 11 – 6A02.0, os quais indicam o autismo infantil, por apresentar quadro clínico de intolerância à frustração, estereotipias vocais, hipossensibilidade do paladar, necessitando de auxílio de terceiras pessoas e educação especial, bem como tratamento contínuo de fonoaudiologia na especialidade linguagem, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagogo e psicólogo (terapia DENVER ou ABA), conforme se infere dos Laudos Médicos acostados aos autos em ID’s 104205504 e 104205505.

Acerca do Transtorno do Espectro Autista, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Nota Técnica nº 01/2022 (processo 33910.019120/2022-91), dispõe: “[…] O TEA compõe a categoria dos Transtornos Globais do Desenvolvimento da Classificação Estatística Internacional de doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10 - F84).

Dentro dessa categoria, Os seguintes códigos diagnósticos englobam o TEA: F84.0 Autismo infantil; F84.1 Autismo atípico; F84.3 Outro transtorno desintegrativo da infância; F84.5 Síndrome de Asperger F84.8.

Outros transtornos globais do desenvolvimento O TEA é caracterizado por condições que levam a problemas no desenvolvimento da linguagem, na interação social, nos processos de comunicação e do comportamento social, sendo classificado como um transtorno do desenvolvimento, cuja apresentação variável justifica o uso do termo “espectro”.

O quadro clínico pode variar, tanto em relação à gravidade quanto pelos sintomas principais e secundários, que podem ser classificados em categorias amplas, como: deficiência intelectual, autolesão, agressividade, distúrbios do sono, distúrbios alimentares e convulsões.

Ademais, a manifestação dos sintomas pode mudar ao longo da vida passando de dificuldades com a linguagem e hiperatividade na infância para distúrbios de humor e hipoatividade na adolescência e vida adulta jovem, por exemplo." Dessa forma, considerando o comportamento da criança, ora autora, conforme relatado pelos médicos nos Laudos em ID’s 104205504 e 104205505, e no relatório escolar em ID 104678538, vê-se que o requerente é portador do TEA, fato esse incontroverso no feito, motivo pelo qual não se questiona, in casu, o diagnóstico ou a necessidade de tratamento específico para TEA em favor do infante. À vista disso, por ser pessoa com autismo, o processo em debate atrai a inteligência da Lei nº 12.764/2012, que dispõe, in verbis: Art. 1º Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução. […] § 2º A pessoa com transtorno do espectro autista é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais.

Art. 2º São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: […] III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; Além disso, a questão de mérito diz respeito ao direito consumerista, e, apesar de não existir nos autos decisão invertendo o ônus da prova em favor do consumidor, é mister analisar os fatos sob a ótica da legislação aplicável ao caso, especialmente, atraindo as regras acerca da responsabilidade civil do fornecedor.

Isto posto, compulsando os autos, verifico que o autor acostou aos ID’s 104205507, 104205508, 104205509 e 104205510, inúmeros e-mails de contato com o plano de saúde requerido, buscando atendimento especializado na modalidade de terapia ocupacional, os quais são datados dos anos de 2022, evidenciando portanto, que os atendimentos médicos não estavam sendo fornecidos pela empresa demandada.

De mais a mais, observo que o plano de saúde demandado defendeu em sua Contestação no ID 108308518, que não há ilegalidade na prestação de serviço, dado que, a empresa ré disponibilizou ao autor, profissionais de sua rede credenciada, para a realização do tratamento do menor.

Ademais, denota-se que, com base na ficha cadastral anexada ao ID 108308519, inexiste nos autos prova de que o tratamento multidisciplinar estava sendo ofertado ao infante antes do ajuizamento desta ação, pois, os agendamentos constantes no ID 105878724 são posteriores à decisão que deferiu a tutela liminar.

Dessa maneira, pelas provas coligidas ao bojo dos autos, entendo que a parte demandada nãos se desincumbiu do ônus que lhe cabia nos termos do artigo 373, II do CPC, haja vista que, embora alegue o cumprimento de todas as obrigações referentes ao tratamento do requerente, o fez desprovido de provas cabais.

Art. 373.

O ônus da prova incumbe: [...] II - ao réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Dessarte, a fundamentação acima tecida revela que o plano de saúde demandado não estava cumprindo com os atos necessários à efetivação do tratamento médico do autor, uma vez que, somente há prova nos autos das terapias e consultas ofertadas após a concessão da liminar.

De mais a mais, mesmo após a decisão judicial, somente foi disponibilizado médicos nas especialidades fonoaudiologia e psicologia, restando pendente as outras modalidades de tratamento determinadas na Decisão de ID 104915523.

Outrossim, verifico que na Contestação (ID 108308518), a parte ré afirma que a responsabilidade do plano de saúde limita-se ao tratamento adequado ao tratamento do paciente, não sendo necessariamente aquele indicado pelo médico assistente.

No entanto, a jurisprudência é assente em afirmar que o tratamento indicado pelo médico assistente deverá ser observado pelas empresas prestadoras de serviços de plano de saúde, veja-se decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) a esse respeito: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INCLUINDO EQUOTERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Ação de obrigação de fazer. 2.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5.

Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 6.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista. 7.

Agravo interno não provido. (grifos nossos) (STJ - AgInt no REsp n. 2.105.821/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 23/5/2024.) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OMISSÃO INEXISTENTE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

MUSICOTERAPIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DETERMINAÇÃO JUDICIAL EM TUTELA PROVISÓRIA.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

PRECEDENTE. 1.

Segundo a firme jurisprudência desta Corte, entendimento do Tribunal de origem contrário à pretensão da recorrente não se confunde com omissão no julgado ou com ausência de prestação jurisdicional. 2.

A Segunda Seção do STJ tem a orientação de que é abusiva a recusa de cobertura a musicoterapia prescrita pelo médico assistente a paciente portador de transtorno do espectro autista. 3.

No caso, deve ser mantida a decisão que determinou o reembolso integral das despesas, pois a cobertura vem sendo devida por força de decisão liminar no processo, e o plano de saúde não oferece profissional habilitado na rede credenciada.

Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp n. 1.969.314/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/9/2023, DJe de 6/9/2023.) Dito isso, importante transcrever o voto do Ministro Moura Ribeiro (STJ), exarado em decisão no AgInt nos EDcl no RECURSO ESPECIAL Nº 2048055 - SP (2023/0013870-9), esclarecendo que o tratamento indicado pelo médico assistente deverá ser respeitado pelo plano de saúde, independente do número de sessões: “[…] Com efeito, a Resolução Normativa n.º 469/2021 da ANS, que modificou o rol de procedimentos e eventos em saúde, tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA).

Mais recentemente, em 23/6/2022, sobreveio a Resolução Normativa ANS n.º 539/2022, que tornou obrigatória, a partir de 1º/7/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.” O plano demandado afirma ainda que terapias em outras modalidades, como por exemplo, a terapia ABA somente são devidas após 01/07/2022, com a extensão do rol da ANS.

Entretanto, o STJ possui jurisprudência reconhecendo a aplicação da terapia ABA antes da Nota Técnica 001/2022 – ANS e Resolução Normativa nº 469/2021 – ANS: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO.

TEA.

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA.

MÉTODO ABA.

INCLUSÃO.

ROL DA ANS.

CUSTEIO.

OPERADORA. 1.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2.

Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 3.

Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down.

Precedentes. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5.

A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.

A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res.-ANS nº 469/2021. 7.

Agravo interno não provido. (grifo nosso) (STJ - AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PERÍCIA.

INDEFERIMENTO.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL.

REVISÃO.

ABUSIVIDADE.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 5/STJ.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, o qual preceitua que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 2.

Inviável rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para acolher a existência de cerceamento de defesa pelo indeferimento da realização da perícia, sem a análise dos fatos e das provas dos autos, o que é inviável em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 3.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 4.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 6.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido. (grifos nossos) (STJ - AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) Saliento, além disso, decisão recente do STJ acerca da responsabilidade do plano de saúde em fornecer terapia no modelo ABA para o tratamento de TEA: Informativo 764 – STJ É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. (grifos nossos) (STJ. 4ª Turma.

AgInt no REsp 1.900.671-SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, julgado em 12/12/2022 (Info 18 – Edição Extraordinária).

Ainda, destaco alguns entendimentos da jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) em casos semelhantes: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO APELADO NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 2.

A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na Súmula nº 469 do STJ, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente. 3.

Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016) e do TJRN (Agravo De Instrumento, 0813237-70.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023). 4.

Recursos conhecidos e desprovidos. (grifo nosso) (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0836383-80.2019.8.20.5001, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/05/2024, PUBLICADO em 28/05/2024).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE.

PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ NO ÂMBITO DOS ERESP 1886929 E ERESP 1889704 QUE NÃO POSSUI NATUREZA VINCULANTE.

ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 QUE ESTABELECE COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

CONHECIDO E DESPROVIDO. (grifo nosso) (TJRN -APELAÇÃO CÍVEL, 0850933-75.2022.8.20.5001, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 17/05/2024, PUBLICADO em 20/05/2024).

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

IMPUGNAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA.

ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 QUE ESTABELECE COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL.

GARANTIA ESTABELECIDA NA LEI FEDERAL Nº 12.764/12, QUE INSTITUI A POLÍTICA NACIONAL DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO DEVIDO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (grifo nosso) (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806945-35.2023.8.20.0000, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA COM AUTISMO.

PRESCRIÇÃO FEITA PELO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE.

DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

ARGUMENTO RECURSAL DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL POR NÃO CONSTAREMOS SERVIÇOS POSTULADOS NO ROL ANS.

RECUSA INDEVIDA.

TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO EREsp 1.889.704/SP.

INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022.

AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA.

TRATAMENTO POR EQUIPE DISCIPLINAR OFERECIDO PELA OPS EM CLÍNICA LOCALIZADA EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE.

AUSÊNCIA DE PROVA DA DIFICULDADE DE ACESSO À CLÍNICA INDICADA.

TRATAMENTO A SER EFETIVADO POR PROFISSIONAIS/CLÍNICAS INTEGRANTES DO QUADRO DE COLABORADORES DA REDE CREDENCIADA PELO PLANO DE SAÚDE.

REFORMA PARCIAL DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. (grifo nosso) (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810136-88.2023.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/12/2023, PUBLICADO em 13/12/2023).

Sendo assim, deve-se analisar o caso em tela com base nos Laudos Médicos acostados aos ID’s 104205504 e 104205505, ofertando ao autor tratamento que deverá compreender, dentre outras, as sessões de fonoaudiólogo com especialidade em linguagem, terapia ocupacional, psicólogo: modelo Denver de intervenção precoce ou ABA, e psicopedagogia e/ou psicomotricidade, sendo desnecessária a opinião de um médico associado ao plano, dada a jurisprudência consolidada do STJ e acima reproduzida.

Por conseguinte, perante todo o exposto, merece prosperar a pretensão autoral no que toca à necessidade de determinar que o plano de saúde demandado forneça o tratamento em favor do autor de maneira multidisciplinar, contínua e imediata, utilizando como parâmetro os procedimentos indicados pelos médicos assistentes nos Laudos de ID’s 104205504 e 104205505.

Oportuno salientar, ainda, que recentemente o STJ decidiu que nos casos de tratamento do TEA, apesar do dever de prestação ampla, contínua e multidisciplinar, não há obrigatoriedade do plano de saúde ofertar o tratamento para além do ambiente clínico, ressalvada a possibilidade de previsão contratual em sentido contrário [1].

Outro não é o entendimento do E.

TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR, NOS TERMOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA, excetuada apenas a obrigatoriedade de sua prestação em ambiente escolar e domiciliar.

ARGUMENTO RECURSAL DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL POR NÃO CONSTAREM OS SERVIÇOS POSTULADOS NO ROL ANS.

RECUSA INDEVIDA.

TAXATIVIDADE DO ROL EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, 22.6.2022 E DA LEI N.º 14.454/2022.

AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (grifo nosso) (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804217-84.2024.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/06/2024, PUBLICADO em 18/06/2024).

EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

PRETENSÃO DE O PLANO SER OBRIGADO A FORNECER ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM DOMICÍLIO E NO AMBIENTE ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE (TJRN, 2ª CÂMARA CÍVEL, AG.

INST.

N° 0803416-42.2022.8.20.0000; AI 0803408-65.2022.8.20.0000; AI 0803432-93.2022.8.20.0000; E AI 0804243-53.2022.8.20.0000), JULGADOS EM 05/07/2022, RELATOR DES.

IBANEZ MONTEIRO).

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (grifo nosso) (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802643-26.2024.8.20.0000, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/06/2024, PUBLICADO em 15/06/2024).

Diante disso, resta configurada, in casu, a responsabilidade da empresa demandada.

Nesse sentido, tem-se que a responsabilidade civil pode ser conceituada como o dever jurídico de reparar um dano a outrem, seja ele por uma conduta comissiva ou omissiva do agente.

A doutrina elenca três elementos essenciais para caracterizar a responsabilidade civil, a saber: conduta, dano e nexo de causalidade entre a conduta e o dano.

Do ponto de vista das relações de consumo, como no caso em disceptação, a responsabilidade civil assume particular relevância, pois deve ser analisada sob o viés objetivo, ou seja, prescindindo de culpa do agente, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Neste pórtico, impede sinalizar que relativamente à fixação do quantum reparatório a título de dano moral, nos termos do artigo 944 do Código Civil Brasileiro, disposição legal que consagra a Teoria da Reparação Integral do Dano, na ausência de preceitos legais específicos, o juiz terá em conta, consoante apregoado pela doutrina e jurisprudência, dentre outros aspectos, a intensidade do sofrimento do ofendido, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social e política do ofendido, a intensidade do dolo e o grau da culpa do responsável, assim como sua situação econômica.

Tais elementos vão dar azo à dupla função da indenização por danos morais, ou seja, compensatória e punitiva.

A repercussão do fato vai nortear a primeira, enquanto a condição econômica das partes e o grau de culpabilidade (lato sensu) irão delinear a segunda característica.

Tudo para evitar o enriquecimento sem causa, mas também, e tanto lhe dever ser inerente, para prevenir novos atos ilícitos desta natureza.

Em casos análogos o Egrégio TJRN entende como devido a indenização por danos morais, veja-se: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH), TRANSTORNO OPOSITOR DESAFIADOR (TOD) E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

DESCONSTITUIÇÃO DO JULGADO.

REJEIÇÃO.

NECESSIDADE DA TERAPIA DEMONSTRADA.

MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.

ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE SESSÕES COM PROFISSIONAIS DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

GARANTIA INTEGRAL DE TODOS OS MÉTODOS APLICADOS NO TRATAMENTO DO AUTISMO.

ART. 6º, § 4º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS Nº 539/2022.

DANOS MORAIS DEVIDOS.

PATENTE ANGÚSTIA DOS PAIS DA CRIANÇA.

ALTERAÇÃO DO TRATAMENTO QUE RESULTA EM PREJUÍZOS AO PACIENTE.

VALOR QUE NÃO MERECE REDUÇÃO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

AUSÊNCIA DE CARÁTER PROTELATÓRIO DO RECLAME.

DESCABIMENTO DE MULTA POR LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ REQUERIDA EM CONTRARRAZÕES.

RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (grifo nosso) (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0808866-71.2022.8.20.5106, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 06/02/2024, PUBLICADO em 07/02/2024).

EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE PRESCREVEU TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PLANO DE SAÚDE QUE FORNECIA O SERVIÇO EM QUANTITATIVO DE HORAS INFERIOR AO PRESCRITO.

ILEGALIDADE VERIFICADA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL DEVIDO.

SITUAÇÃO QUE FOGE AO MERO DISSABOR.

QUANTUM RAZOÁVEL.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO. (grifo nosso) (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0819597-63.2021.8.20.5106, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 15/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023).

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÕES CÍVEIS.

DIREITO À SAÚDE.

APLICAÇÃO DO CDC NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

AUTOR/APELADO ACOMETIDO DE AUTISMO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO.

APELAÇÃO CÍVEL DO AUTOR CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA. 1.

A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na mencionada súmula, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente.2.

A Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10, a exemplo do Transtorno do Desenvolvimento Psicológico e do Transtorno Global do Desenvolvimento, dentre os quais se inclui o Transtorno do Espectro do Autismo.3. É inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados, em virtude da necessidade de buscar o Poder Judiciário para realização do tratamento por força de liminar, devendo o quantum indenizatório se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização.4.

Precedente do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016) e do TJRN (Ag nº 2016.019059-7, Rel.

Des.

Cláudio Santos, 1ª Câmara Cível, j. 14/12/2017; Ag nº 2017.010682-3, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 24/10/2017).5.

Apelo do plano de saúde conhecido e desprovido.

Recurso do autor conhecido e parcialmente provido. (grifo nosso) (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0802646-52.2020.8.20.5001, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/10/2023, PUBLICADO em 17/10/2023).

De tal modo, cabível a pretensão do requerente em ver-se indenizado pelos danos sofridos, assim, considerando que o valor devido a título de danos morais deve ser arbitrado pelo juízo a partir das provas atinentes ao caso concreto, entendo que o valor requerido pelo autor mostra-se incompatível com as particularidades desse caso, isso porque, apesar de não haver cobertura ampla e adequada do plano de saúde, o menor ainda gozou de algumas sessões fornecidas pela empresa ora ré.

Outro ponto a ser tratado é acerca da aplicação da multa cominatória prevista na decisão liminar de ID 104915523, dado que o autor sustenta que o plano de saúde réu não está cumprindo a determinação judicial (ID 117806913).

Vislumbra-se dos autos que a decisão liminar foi disponibilizada em 10/08/2023, sendo a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. intimada de forma pessoal em 14/08/2023 (ID 105096376), e pelo documento de ID 105878723 vê-se em 25/08/2023 a empresa requerida afirmou o cumprimento da liminar, logo, extrapolando as 72h previstas na liminar.

Ademais, pelos agendamentos constantes de ID 105878724, denota-se que a primeira consulta fora agendada para 30/08/2023, e as demais para os meses de setembro e outubro do ano de 2023, portanto, fora do prazo previsto em ID 104915523.

A decisão também previu a disponibilização de psicólogo (modelo Denver ou ABA) e psicopedagogia e/ou psicomotricidade, não havendo prova nos autos da disponibilização de tais profissionais.

De tal forma, cabível o pedido autoral formulado no ID 117806913, sendo que o valor devido a título de multa deverá ser analisado em sede de cumprimento de sentença, combinado ao valor da condenação principal.

Portanto, pelos motivos já elencados e acima ponderados, e em consonância com o Parecer Ministerial de ID 115398689, JULGO PROCEDENTE a pretensão autoral, confirmando a Decisão Liminar de ID 104915523, pelo que EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do artigo 487, I do CPC, para: DETERMINAR que o plano de saúde demandado HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. forneça o tratamento médico multidisciplinar adequado e contínuo em favor do menor e autor P.

A.

B.

D.

C., observando para tanto as terapias prescritas nos Laudos Médicos de ID’s 104205504 e 104205505 sobremaneira, para efetivar o acesso do menor aos seguintes procedimentos: fonoaudiólogo com especialidade em linguagem, terapia ocupacional, psicólogo: modelo Denver de intervenção precoce ou ABA, e psicopedagogia e/ou psicomotricidade; e CONDENAR a parte requerida HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ao pagamento de danos morais ao autor P.

A.

B.

D.

C., os quais fixo no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), considerando o caso concreto e precedentes do TJRN, a ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da presente data de prolação de sentença, e acrescido de juros moratórios simples no percentual de 1% (um por cento) ao mês, estes a contar da citação.

Ressalto que o acompanhamento da obrigação de fazer pela demandada, e eventuais penalidades a serem aplicadas no caso de descumprimento, deverão ser discutidas em sede de cumprimento de sentença.

Custas na forma da lei, a cargo da parte demandada, ora vencida.

CONDENO a parte demandada ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência no percentual de 15% (quinze) por cento do valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2º do CPC.

Restam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição de multa prevista pelo art. 1.026, §2º, do Código de Processo Civil.

No caso de serem opostos embargos, intime-se a parte contrária para manifestação, no prazo de 5 (cinco) dias, nos termos do §2º, do art. 1.023 do CPC, vindo os autos conclusos em seguida.

Tendo em vista a regra do Art. 1.010, §3º, pela qual o juízo de admissibilidade da apelação fica a cargo do Tribunal ad quem, em caso de recurso de qualquer das partes, intime-se a parte adversa por meio de ato ordinatório para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (Art. 1.010, §1º, do CPC).

Após esse prazo, em caso de recurso adesivo, já se proceda a intimação da parte apelante para fins de razões contrárias (Art. 1.010, §2º, CPC), assinalando-se o prazo legal de 15 (quinze) dias.

Tudo independente de nova conclusão.

Por fim, em caso de recurso, após o transcurso dos prazos acima, que sejam os autos remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas legais e homenagens de estilo.

Certificado o trânsito em julgado da presente Sentença, arquivem-se os autos com as diligências necessárias de praxe.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

AREIA BRANCA/RN, data de validação no sistema.

EMANUEL TELINO MONTEIRO Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06) [1] STJ - Matéria disponível em: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/2024/18062024-Plano-so-precisa-cobrir-psicopedagogia-para-TEA-se-realizada-por-profissional-de-saude-em-ambiente-clinico.aspx.

Acesso em 26/06/2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 Processo: 0801435-28.2023.8.20.5113 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: P.

A.

B.

D.

C.

REPRESENTANTE/ASSISTENTE PROCESSUAL: PEDRO DA CUNHA JUNIOR REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Determino a intimação das partes litigantes para, no prazo comum de 15 (quinze) dias, especificarem as provas que pretendem produzir, com a justificativa objetiva e fundamentada da relevância e da pertinência ao deslinde do feito.

Advirto que a não manifestação no prazo estipulado será entendido como renúncia ao direito probatório, implicando julgamento do feito no estado em que se encontra.

Caso haja interesse na instrução probatória, deverão as partes apontar de maneira clara, objetiva e sucinta, as questões de fato e de direito que entendam pertinentes ao julgamento da lide, sendo que, quanto às questões de fato, deverão indicar a matéria que consideram incontroversa, bem como aquela que entendem já provada pela prova trazida, enumerando nos autos os documentos que servem de suporte a cada alegação.

Com relação ao restante, remanescendo controvertida, deverão especificar as provas que pretendem produzir, justificando, objetiva e fundamentadamente, sua relevância e pertinência.

O silêncio ou o protesto genérico por produção de provas serão interpretados como anuência ao julgamento antecipado, indeferindo-se, ainda, os requerimentos de diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Quanto às questões de direito, para que não se alegue prejuízo, deverão, desde logo, manifestar-se sobre a matéria cognoscível de ofício pelo juízo, desde que interessem ao processo.

Registre-se, ainda, que não serão consideradas relevantes as questões não adequadamente delineadas e fundamentadas nas peças processuais, além dos demais argumentos insubsistentes ou ultrapassados pela jurisprudência reiterada.

Em caso de pedido de audiência de instrução, deverá a parte apresentar rol de testemunhas no prazo de 05 (cinco) dias, advertindo que só será aprazada a audiência caso sejam indicadas as testemunhas a serem ouvidas.

Outrossim, as partes devem ser advertidas de que deverão providenciar a intimação das testemunhas, conforme determina o artigo 455 do Código de Processo Civil.

Após a juntada do rol, apraze-se audiência de instrução.

Caso contrário, voltem-me conclusos para julgamento (Sentença).

Intimem-se.

Cumpra-se.

Areia Branca/RN, data de validação no sistema.

EMANUEL TELINO MONTEIRO Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 Processo: 0801435-28.2023.8.20.5113 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: P.

A.

B.

D.

C.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: PEDRO DA CUNHA JUNIOR REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e de Tutela Antecipada ajuizada por P.

A.

B.

D.

C., menor impúbere, qualificado e representado nos autos por seu genitor Pedro da Cunha Júnior, igualmente qualificado no feito.

Intimem-se as partes autora e ré para, no prazo comum de 15 (quinze) dias, se manifestarem nos autos, esclarecendo se há outras provas a produzirem e especificando-as, se for o caso.

Advirto que a não manifestação no prazo estipulado será entendido como renúncia ao direito probatório, implicando julgamento do feito no estado em que se encontra.

Caso haja interesse na instrução probatória, deverão as partes apontar de maneira clara, objetiva e sucinta, as questões de fato e de direito que entendam pertinentes ao julgamento da lide, sendo que, quanto às questões de fato, deverão indicar a matéria que consideram incontroversa, bem como aquela que entendem já provada pela prova trazida, enumerando nos autos os documentos que servem de suporte a cada alegação.

Com relação ao restante, remanescendo controvertida, deverão especificar as provas que pretendem produzir, justificando, objetiva e fundamentadamente, sua relevância e pertinência.

O silêncio ou o protesto genérico por produção de provas serão interpretados como anuência ao julgamento antecipado, indeferindo-se, ainda, os requerimentos de diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Quanto às questões de direito, para que não se alegue prejuízo, deverão, desde logo, manifestar-se sobre a matéria cognoscível de ofício pelo juízo, desde que interessem ao processo.

Registre-se, ainda, que não serão consideradas relevantes as questões não adequadamente delineadas e fundamentadas nas peças processuais, além dos demais argumentos insubsistentes ou ultrapassados pela jurisprudência reiterada.

Em caso de pedido de audiência de instrução, deverá a parte apresentar rol de testemunhas no prazo de 05 (cinco) dias, advertindo que só será aprazada a audiência caso sejam indicadas as testemunhas a serem ouvidas.

Outrossim, as partes devem ser advertidas de que deverão providenciar a intimação das testemunhas, conforme determina o artigo 455 do Código de Processo Civil.

Após a juntada do rol, apraze-se audiência de instrução.

Caso contrário, remetam-se os autos conclusos para o Ministério Público Estadual elaborar parecer, no prazo de 30 (trinta) dias.

Após o cumprimento das diligências supra, voltem-me conclusos para julgamento.

Intimem-se.

Cumpra-se.

AREIA BRANCA/RN, data de validação no sistema.

ANDRESSA LUARA HOLANDA ROSADO FERNANDES Juíza de Direito em substituição legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Secretaria Unificada da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 E-mail: [email protected] - Telefone: (84) 3673 9970 Processo nº 0801435-28.2023.8.20.5113.

ATO ORDINATÓRIO Com fulcro no art. 152, VI do CPC, intime-se a parte AUTORA, por intermédio de seu advogado, para apresentar réplica à contestação e documentos (manifestando-se sobre a possibilidade de julgamento antecipado ou necessidade de produção de provas adicionais); ou para se manifestar da proposta de acordo, caso haja, no prazo de 15 (quinze) dias.

Areia Branca-RN, 5 de outubro de 2023. (assinado digitalmente) GILLES ARAUJO DE CASTRO Chefe de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 Processo: 0801435-28.2023.8.20.5113 AUTOR: P.

A.

B.

D.

C.

REPRESENTANTE/ASSISTENTE PROCESSUAL: PEDRO DA CUNHA JUNIOR REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO Cuida-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por P.

A.

B.

D.

C., representado por seu genitor PEDRO DA CUNHA JUNIOR, em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, todos qualificados no feito.

Na petição inicial, o autor narra que possui diagnóstico de TEA - Transtorno do Espectro Autista (CID - F84-0, atual CID 11 6A02), com indicação de tratamento por equipe multiprofissional, especialmente com terapia pelo método ABA, acompanhado por psicólogo, fonoaudiólogo com especialidade em linguagem, terapia ocupacional, psicopedagogia e psicomotricidade.

Assevera que, embora se encontra adimplente com o plano de saúde demandado, o réu apresentou negativa de atendimento quanto ao tratamento médico recomendado, sob a justificativa de que ainda estariam organizando a equipe multidisciplinar, de modo que o infante se encontra na lista de espera destinada a esse fim.

Sustenta ser necessária a adequação da prestação de serviço aos interesses do menor, razão pela qual justificou o ajuizamento da presente demanda e requereu, ao final: i) em sede de tutela de urgência, a autorização/fornecimento de todo o tratamento com equipe multiprofissional, nos moldes prescritos pelo médico expert, composta por fonoaudiólogo com especialidade em linguagem, terapia ocupacional, psicólogo (modelo Denver de intervenção precoce ou ABA), psicopedagogia e psicomotricidade; e ii) a procedência da ação, com a confirmação da tutela de urgência e a condenação do réu ao pagamento de danos morais, custas e honorários sucumbenciais, bem como com a inversão do ônus da prova em seu desfavor.

Juntou documentos probatórios acerca do alegado.

Em Despacho de ID 104269895, o benefício da justiça gratuita foi deferido à parte autora.

Relatório escolar do autor juntado em ID 104678538.

O Ministério Público apresentou manifestação nos autos em ID 104896853, opinando pelo deferimento do pedido de antecipação da tutela e, no mérito, pela procedência do pleito exordial. É o relatório.

Decido.

Relativamente à pugna de urgência requerida na inicial, trata-se de pedido para autorizar tratamento ao autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID 10: F84.0/ CID 11: 6A02.0/ DSM5: 299.0 -, conforme indicação médica, a fim de debelar problema de saúde que se apresenta grave, segundo denotam os documentos em ID 104205504 (Laudo médico), 104205505 (Relatório médico), 104205506 (Receituário de controle especial) e 104678538 (Relatório escolar).

Estatui o artigo 300, caput do Código de Processo Civil, que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso em disceptação, a título de cognição sumária e superficial, vislumbram-se presentes os requisitos aptos a aparelhar a concessão da tutela provisória de urgência.

Com efeito, observa-se a probabilidade do direito autoral, uma vez que fora juntado ao caderno processual cópia dos diversos pedidos administrativos relacionados às terapias prescritas ao autor (ID 104205507, 104205508, 104205509 e 104205510), sendo possível constatar que os pedidos foram feitos à parte ré desde o final do ano de 2022, ou seja, há mais de 6 (seis) meses até o presente momento.

A esse respeito, convém registrar que a Resolução Normativa nº 259/2011 - ANS, determina o prazo máximo de espera relativamente ao pedido de atendimento, consignando, para as especialidades discutidas na lide, o prazo máximo de 14 (quatorze) dias (link de consulta: https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/prazos-maximos-de-atendimento).

Nesse sentido, a demora injustificada do plano de saúde réu em iniciar o tratamento prescrito ao autor representa indevida negativa da prestação dos serviços de saúde contratado entre as partes, sendo certo de que tal conduta sinaliza para existência de vício na prestação do serviço, consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça - STJ (STJ, AgInt no AREsp 1760505/MS, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, 3ª T., j. 01/03/2021, DJe 04/03/2021).

Noutra vertente, o temor fundado de dano irreparável e de difícil reparação – periculum in mora – se encontra evidenciado, porquanto, consoante demonstrado pelo demandante, há indicativos fundantes no sentido de que a demora no início do tratamento receitado pelo médico assistente ensejará atrasos no desenvolvimento da criança e involução no desenvolvimento da fala e linguagem, com impacto na comunicação social e consequente perda de qualidade de vida do autor.

Forçoso é registrar, por oportuno, que o acolhimento da pugna de urgência não gerará risco de irreversibilidade da medida concedida, posto que, além da possibilidade de revogação da medida liminar a qualquer tempo pelo Juízo - diante de fato novo, relevante e devidamente comprovado; caso o julgamento, ao final, seja pela improcedência, a parte promovida poderá reaver o valor despendido para a realização do procedimento.

Obtempere-se, outrossim, que, em se tratando de relação de trato consumerista, “na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista” (STJ, REsp 1846108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ªT., j. 02/02/2021, DJe 05/02/2021), a negativa de procedimento ou limitação da terapia prescrita pelo médico assistente corresponde à prática abusiva por parte das operadoras de plano de saúde.

Além do mais, não se pode admitir, à luz dos diversos precedentes jurisprudenciais dos Tribunais Superior, a relativização do tratamento receitado pelo médico assistente em detrimento dos interesses ou limitações contratuais: “[...] a jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado.

Incidência da Súmula nº 568 do STJ. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021)”.

Especificamente a respeito do diagnóstico de autismo, nota-se que o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) tem acolhido a obrigatoriedade do Plano em cobrir o tratamento e acompanhamento multidisciplinar, como se vê nos julgados abaixo: Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO.

AUTOR PORTADOR DE AUTISMO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE PROCEDIMENTOS DE TERAPIA OCUPACIONAL POR INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOTERAPIA COMPORTAMENTAL, FONOAUDIOLOGIA COM ABORDAGEM COMPORTAMENTAL E ACOMPANHAMENTO COM PEDIATRA DO DESENVOLVIMENTO INFANTIL.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ARTIGO 300 DO NOVO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

DECISÃO MANTIDA. À UNANIMIDADE NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJRS, Agravo de Instrumento nº *00.***.*38-44, Sexta Câmara Cível, Relator Des.

Luís Augusto Coelho Braga, j. 22/02/2018) Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE AUTISMO.

SESSÕES DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

CABIMENTO.

Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão prolatada pela magistrada "a quo", a qual deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou a obrigação da recorrente custear os tratamentos prescritos ao ora recorrido, quais sejam, ambientoterapia, psicopedagogia, terapia ocupacional por integração sensorial, fonoaudiologia cognitivo comportamental, psicoterapia cognitivo comportamental, acompanhamento terapêutico com abordagem cognitivo comportamental, no prazo de 15 dias.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei nº. 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

No caso em comento, a documentação acostada pela parte recorrida às fls. 84, 87/91, 95/100, é suficiente para atestar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no artigo 300, do Código de Processo Civil, uma vez que comprova que o agravado é portador de autismo e que necessita dos tratamentos prescritos para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social.

Ademais, o contrato entabulado entre os litigantes não estipula a exclusão dos tratamentos requeridos.

E, ainda, a moléstia que acomete o agravado igualmente não está inclusa no rol de exceções do artigo 10 da Lei nº. 9.656/98, pelo que, resta evidente a impossibilidade de negativa de cobertura por parte da recorrente.

Desta feita, restando cristalina a necessidade do tratamento de autismo para a parte agravada, não cabe à operadora do plano de saúde negar o respectivo tratamento, pelo que, imperiosa a manutenção da decisão recorrida.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO VIA DECISÃO MONOCRÁTICA. (TJRS, Agravo de Instrumento nº *00.***.*14-44, Sexta Câmara Cível, Relator Des.

Niwton Carpes da Silva, j. 09/11/2017) Portanto, vejo na documentação que acompanha a inicial a verossimilhança da alegação, identificada na correta cobertura à saúde do paciente, nos termos contratuais, e na melhor interpretação do direito do consumidor, conforme o Código de Defesa respectivo (art. 47 do CDC).

Isto posto, diante das razões acima aduzidas, defiro o pedido liminar, pelo que CONCEDO A TUTELA de urgência, determinando que o plano de saúde réu autorize, imediatamente, dentro de sua rede credenciada, acompanhamento multidisciplinar contínuo do autor, por equipe composta por fonoaudiólogo com especialidade em linguagem, terapia ocupacional, psicólogo (modelo Denver de intervenção precoce ou ABA), psicopedagogia e psicomotricidade, pelo tempo e número de sessões indicados pelo médico assistente, no prazo de quarenta e oito (48) horas, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), realizados dentro da área de cobertura e por médicos e estabelecimentos credenciados, e, não havendo, mediante pagamento pelos procedimentos e materiais necessários.

SERVE A PRESENTE DECISÃO COMO MANDADO/ALVARÁ/OFÍCIO, nos termos do art. 121-A do Código de Normas da CGJ-TJRN.

O plano de saúde réu deverá comprovar o cumprimento da liminar, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, a contar da data de recebimento do mandado.

Cumpra-se com urgência, por Oficial de Justiça, nos endereços físicos ou virtuais constantes da petição inicial ou por outros meios disponíveis na CCM.

Em seguida, apraze-se audiência de conciliação junto ao CEJUSC, nos termos do art. 334 do Código de Processo Civil, citando-se a parte ré e intimando-se a parte autora, por meio de seu advogado, para comparecimento na audiência aprazada.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se COM URGÊNCIA.

Expedientes necessários.

AREIA BRANCA/RN, data de validação no sistema.

EMANUEL TELINO MONTEIRO Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)