TJRN - 0801899-10.2022.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVOS EM RECURSOS ESPECIAIS EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0801899-10.2022.8.20.5300 AGRAVANTE/AGRAVADA: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: IGOR MACÊDO FACO E NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES AGRAVANTE/AGRAVADO: ROGÉRIO NETTO DOS SANTOS ADVOGADO: IURI DOS SANTOS LIMA E SOUSA DECISÃO Cuida-se de agravos em recursos especiais (Ids. 24460024 e 24678582) interpostos contra a decisão que inadmitiu os recursos especiais manejados pelos ora agravantes.

A despeito dos argumentos alinhavados pelos agravantes, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801899-10.2022.8.20.5300 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 8 de maio de 2024 CORINTHA PACHECO BARRETTO MAIA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801899-10.2022.8.20.5300 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 25 de abril de 2024 CORINTHA PACHECO BARRETTO MAIA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0801899-10.2022.8.20.5300 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACÊDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES RECORRIDO: ROGÉRIO NETTO DOS SANTOS ADVOGADO: IURI DOS SANTOS LIMA E SOUSA DECISÃO Cuida-se de recursos especiais (Id. 22800714 e 23160259 ) interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c" , da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 22311793): EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CATETERISMO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

IRRELEVÂNCIA.

PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

ENUNCIADO Nº 597 DA SÚMULA DO STJ.

ENUNCIADO Nº 30 DA SÚMULA DO TJRN.

RECUSA ABUSIVA.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO.

DOZE PRIMEIRAS HORAS (RESOLUÇÃO Nº 13/1998 DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR).

NORMA DE HIERARQUIA INFERIOR QUE NÃO PODE RESTRINGIR O QUE A LEI ESPECIAL NÃO RESTRINGE.

PRECEDENTES.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO NA ORIGEM (R$ 20.000,00).

REDUÇÃO (R$ 5.000,00).

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

JUROS DE MORA.

TERMO INICIAL.

CITAÇÃO.

CORREÇÃO MONETÁRIA.

TERMO INICIAL.

ARBITRAMENTO.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

Em suas razões, o recorrente de (Id.22800714) ,ventila a violação aos arts. 12, V, b e 16 da Lei nº 9.656/1998; 54, §§ 3º e 4º, do Código do Consumidor; 35-C da Lei nº 9.656/1998; 42, § único do Código do Consumidor, assim como 12, VI da Lei nº 9.656/1998; e a Jurisprudência.

O recorrente de (Id.23160259) sustenta haver malferimento ao art. 944, da Lei Federal 10.406/2022, o Código Civil.

Preparo devidamente recolhido (Id.22800715).

Contrarrazões apresentadas( Id. 23586652 e 23706179) É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o Recurso Especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos1 - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueles outros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.

Sob esse viés, a irresignação recursal foi apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento.

Todavia, não merece admissão.

RECURSO ESPECIAL ID. 22800714 Inicialmente, quanto à suposta violação ao arts. 12, V, VI b e 16 da Lei nº 9.656/1998, 54, §§ 3º e 4º e 42, § único do (CDC) , sob o fundamento de que “Em nenhum momento a parte adversa deixou de ser atendida ou receber a devida assistência médica, assim, não houve falha, ineficiência ou prática de ato ilícito na prestação dos serviços, tendo, inclusive, no dia do fato, sido prestado odevido atendimento”, assim como a carência de 180 dias para para internações como decorrência de preceito legal.

Verifica-se que o acórdão recorrido assentou o seguinte entendimento: [...] Embora o art. 2º da Resolução nº 13/98[2] do Conselho de Saúde Complementar (CONSU) tenha restringido o atendimento de emergência dentro do período de carência ao atendimento ambulatorial, bem como fixado a limitação de doze horas de atendimento, a referida norma possui hierarquia inferior à Lei nº 9.656/98 e, portanto, não pode estabelecer tais restrições, sob pena de ser extrapolada sua característica de regulamentação.

Conforme entendimento consolidado nos Tribunais pátrios[3], não podem prevalecer as disposições contidas na Resolução em questão, pois se a lei não limitou a cobertura, não poderia o CONSU, por meio de mera resolução administrativa, fazê-lo, notadamente porque compete ao CONSU apenas regulamentar e deliberar acerca das questões relativas aos planos de saúde, mas não limitar as coberturas previstas em lei [...] Ademais, registre-se que a alteração das conclusões vincadas no acórdão combatido demandaria inevitável incursão no suporte fático-probatório do caderno processual, o que se afigura inviável na via eleita, ante o óbice imposto pela Súmula 7/STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial" e pela Súmula 5: “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial”, as quais vedam que vedam o reexame de prova e análise de cláusulas contratuais pela instância especial.

Nesse sentido, vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE.

IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA.

DANOS MORAIS.

SÚMULAS 7 E 83/ATJ.1.

A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.2.

A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, DJe em 01/06/2022) (grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA.

MAMOPLASTIA REDUTORA.

MELHORA FUNCIONAL.

NATUREZA ESTÉTICA.

AUSÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022) (grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

Precedentes do STJ. 2.

A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2.

Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, DJe em 04/09/2020) (grifos acrescidos) Por fim, quanto ao suposta ofensa ao art. 35-C, parágrafo único, da Lei nº 9.656/1998, consoante posicionamento reiteradamente lavrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, é abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica depois de ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação (Súmula 597/STJ).

Observe-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

CARÁTER ABUSIVO.

SÚMULAS 302 E 597 DO STJ.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONANCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS AO ACÓRDÃO RECORRIDO.

CARÁTER PROTELATÓRIO.

APLICAÇÃO DE MULTA.

ART. 1.026, § 2º, DO CPC/2015.

AFASTAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE. 1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3.

Embargos declaratórios pretendendo a rediscussão de matéria decidida e devidamente fundamentada, caracteriza intuito protelatório, incidindo a multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC/2015. 4.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (AgInt no AREsp n. 1.989.828/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 9/6/2022.) Portanto, diante da sintonia do acórdão com a jurisprudência do STJ, incide o óbice da súmula 83/STJ, segundo a qual "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

RECURSO ESPECIAL ID.23160259 Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o Recurso Especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos1 - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueles outros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.

Sob esse viés, a irresignação recursal foi apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento.

Todavia, não merece admissão.

No que concerne à fixação do quantum indenizatório, fundamentado com base no art. 944, da Lei Federal 10.406/2022 (CC) tem-se que a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Na situação sob exame, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra razoável e proporcional para compensar o abalo moral sofrido pela promovente, levando-se em conta a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável, a situação econômica das partes, bem como o patamar que vem sendo utilizado por este Tribunal ao apreciar casos análogos.

Assim, denoto que para a revisão do entendimento do acórdão combatido, seria necessária a incursão no suporte fático-probatório dos autos, providência que encontra óbice no teor da citada Súmula 7 do STJ, que veda o reexame de prova pela instância especial: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".

Veja um trecho do acórdão em vergasta: [...] O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, deve ser reduzido o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00, por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à autora e decréscimo patrimonial à empresa ré.

Ademais, esse valor está em harmonia com o parâmetro adotado por este Colegiado para casos assemelhados[...].

Nesse sentido, vejamos: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO.

INTERRUPÇÃO.

FUNDAMENTO NÃO ATACADO.

INCIDÊNCIA POR ANALOGIA DA SÚMULA N.º 283 DO STF.

DANO MORAL.

VALOR.

NECESSIDADE DE ANÁLISE DE PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

PREJUDICIALIDADE EXTERNA.

INEXISTÊNCIA.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1.

A falta de impugnação a fundamento suficiente para manter o acórdão recorrido acarreta o não conhecimento do recurso.Inteligência da Súmula n.º 283 do STF, aplicável, por analogia, ao recurso especial.2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite, excepcionalmente, em recurso especial, reexaminar o valor fixado a título de indenização por danos morais, quando ínfimo ou exagerado.Hipótese, todavia, em que o valor foi estabelecido na instância ordinária, atendendo às circunstâncias de fato da causa, de forma condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.Alterar esse entendimento exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. º 7 do STJ.3.

Inexistindo relação de prejudicialidade externa entre demandas, não se admite a pretendida suspensão do processo.4.

Agravo interno desprovido.(AgInt no AREsp n. 2.397.600/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA.

DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE RÉ .1.

O recurso especial é via inadequada para análise de violação de portarias, circulares, resoluções, instruções normativas, regulamentos, decretos, avisos e outras disposições administrativas por não estarem inseridas no conceito de lei federal previsto no art. 105, II, 'a', da Constituição Federal.

Incidência da Súmula 280 STF. 2.

A alegada afronta ao arts. 489 e 1.022 do NCPC não foi demonstrada com clareza, caracterizando, dessa maneira, a ausência de fundamentação jurídica e legal, a atrair o teor da Súmula 284 do STF.3.

Derruir as conclusões do Tribunal de origem quanto a responsabilidade objetiva do insurgente e a ausência de comprovação de culpa (concorrente ou exclusiva) da vítima demanda o revolvimento de matéria fático-probatória.

Incidência da Súmula 7 do STJ, aplicável a ambas as alíneas do permissivo constitucional.4.

Na hipótese, rever as conclusões das instâncias ordinárias quanto ao valor da indenização por danos morais fixado, ensejaria a reapreciação do contexto fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial, ante o óbice da Súmula 7 do STJ.5.

Agravo interno desprovido.(AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.164.761/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA.1.

Eventual reforma do entendimento da instância ordinária quanto à (in) existência ao direito indenizatório em questão implicaria, necessariamente, em reexame do contexto probatório dos autos, providência vedada em sede especial em virtude do óbice da Súmula 7 do STJ.2.

Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice para possibilitar a revisão.

No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal a quo não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.3.

Agravo interno desprovido.(AgInt no AREsp n. 2.405.067/MA, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 7/3/2024.) Ante o exposto, INADMITO o recurso especial (Id. 22800714), com fulcro nas súmulas 5, 7 e 83/STJ assim como INADMITO o recurso especial (Id.23160259) ante o óbice da Súmula 7/STJ.

Por derradeiro a Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACÊDO FACÓ, (OAB/CE 16.470).

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E11/6 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

A T O O R D I N A T Ó R I O Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a parte Recorrida, para contrarrazoar(em) aos Recursos Especiais, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Natal/RN, 05 de fevereiro de 2024 Péricles Barbosa de França Chefe de Seção de Análise de Tarefas

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801899-10.2022.8.20.5300 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Polo passivo ROGERIO NETTO DOS SANTOS Advogado(s): IURI DOS SANTOS LIMA E SOUSA EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CATETERISMO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

IRRELEVÂNCIA.

PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

ENUNCIADO Nº 597 DA SÚMULA DO STJ.

ENUNCIADO Nº 30 DA SÚMULA DO TJRN.

RECUSA ABUSIVA.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO.

DOZE PRIMEIRAS HORAS (RESOLUÇÃO Nº 13/1998 DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR).

NORMA DE HIERARQUIA INFERIOR QUE NÃO PODE RESTRINGIR O QUE A LEI ESPECIAL NÃO RESTRINGE.

PRECEDENTES.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO NA ORIGEM (R$ 20.000,00).

REDUÇÃO (R$ 5.000,00).

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

JUROS DE MORA.

TERMO INICIAL.

CITAÇÃO.

CORREÇÃO MONETÁRIA.

TERMO INICIAL.

ARBITRAMENTO.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto do relator.

Apelação cível interposta pela Hapvida Assistência Médica Ltda, em face de sentença que julgou procedente a pretensão para obrigar o plano de saúde a prestar e custear o atendimento requerido pelo autor, até o restabelecimento do seu quadro emergencial de saúde, desde que indicado por equipe médica; e condenar a parte ré a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00; custas e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

Alega que “os custos da referida internação não podem ser imputados à recorrente, visto que, quando o recorrido necessitou de autorização de internação, fora identificada a existência de carência contratual não cumprida, uma vez que não havia transcorrido o período de carência de 180 dias”, porquanto, “tendo aderido aos serviços da ré em 21/02/2022, na data em que buscou expediente de internação, 28/04/2022, o recorrido contava com apenas 66 dias de plano”.

Pondera que ‘o art. 12, V, c da Lei nº 9.656/1998 diz que o prazo de carência será de 24hs para a cobertura dos ‘casos de urgência e emergência’ e o art. 2º, da CONSU Nº 13 disciplina que esta assistência é limitada ‘as primeiras 12 (doze) horas do atendimento’.

Se depois disso, ainda forem necessárias procedimentos ‘a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.’ (art. 2º, § único)”.

Informa que o “paciente não teve atendimento de urgência negado, porém a continuidade do atendimento com internação hospitalar, só poderia se dar de maneira particular ou junto ao SUS, não havendo qualquer ato ilícito no agir da operadora”.

Argumenta que não estão presentes os requisitos para configuração do dano moral.

Impugna o quantum indenizatório.

Consigna que os juros de mora e a correção monetária devem incidir a partir do arbitramento.

Pugna, ao final, pelo provimento do recurso para julgar improcedente a pretensão, afastar a indenização por danos morais, reduzir o valor da indenização ou determinar que os juros de mora e a atualização monetária sejam fixados a partir do arbitramento.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, mesmo os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

O autor, na ocasião com 61 anos de idade, argumentou que necessitou ser hospitalizado em razão de fortes dores no peito.

Dirigiu-se à urgência do Hospital Antonio Prudente, rede hospitalar pertencente ao plano demandado, momento em que restou comprovado pelo médico plantonista a necessidade de cateterismo de urgência, como também internação em UTI, o que foi negado pelo plano de saúde, sob a justificativa de que o demandante estaria com o prazo de carência em andamento.

A tutela de urgência foi deferida no plantão noturno em 28/04/2022 (pág. 83)[1], e os procedimentos (cateterismo e angioplastia coronariana) realizados em 29/04/2022 (pág. 449-451).

O estado de saúde do paciente ao chegar no Hospital Antonio Prudente está descrito no “Formulário Emergência Clínica” (pág. 20-21), no qual consta a indicação de cateterismo e a informação de que o plano de saúde não autorizou a realização do procedimento.

A parte ré não questiona a existência do problema de saúde do paciente ou a necessidade de realização dos procedimentos indicados pelo médico assistente, apenas defende a possibilidade de haver cláusulas restritivas no contrato, a alegar a carência de 180 dias para internações como decorrência de preceito legal.

O art. 12, inc.

V, alínea "c", e art. 35-C, ambos da Lei nº 9.656/98, legislação que versa acerca das questões relativas aos planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõem que: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:, (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; De acordo com o Enunciado nº 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

Esta Corte de Justiça também editou o Enunciado nº 30 sobre o tema: "é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c” da Lei nº 9.656/1998".

Tratamentos de emergência ou de urgência realizados após vinte e quatro horas da contratação deverão ser cobertos pela operadora.

Demonstrada a necessidade de intervenção hospitalar em caráter emergencial, ilegítima a recusa da operadora de planos de saúde, ora recorrente, em arcar com os procedimentos prescritos pelo médico assistente.

Embora o art. 2º da Resolução nº 13/98[2] do Conselho de Saúde Complementar (CONSU) tenha restringido o atendimento de emergência dentro do período de carência ao atendimento ambulatorial, bem como fixado a limitação de doze horas de atendimento, a referida norma possui hierarquia inferior à Lei nº 9.656/98 e, portanto, não pode estabelecer tais restrições, sob pena de ser extrapolada sua característica de regulamentação.

Conforme entendimento consolidado nos Tribunais pátrios[3], não podem prevalecer as disposições contidas na Resolução em questão, pois se a lei não limitou a cobertura, não poderia o CONSU, por meio de mera resolução administrativa, fazê-lo, notadamente porque compete ao CONSU apenas regulamentar e deliberar acerca das questões relativas aos planos de saúde, mas não limitar as coberturas previstas em lei.

Cito precedentes do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PERÍCIA.

INDEFERIMENTO.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REDE CREDENCIADA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA.

LIMITAÇÃO.

PRIMEIRAS DOZE HORAS DE TRATAMENTO.

ILICITUDE.

REEMBOLSO.

CABIMENTO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

A legislação processual civil vigente manteve, em seus artigos 370 e 371, o princípio da persuasão racional do juiz, o qual preceitua que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 2.

Na hipótese, rever as conclusões firmadas pelas instâncias ordinárias, de que é desnecessária a produção de prova pericial ou oral, é procedimento inviável no recurso especial devido á incidência da Súmula nº 7/STJ. 3.

A Segunda Seção desta Corte entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento. 4. É ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento. 5.

No caso em apreço, a revisão do entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, de que é cabível o reembolso dos gastos despendidos pela beneficiária do plano de saúde com cirurgia realizada em estabelecimento fora da rede credenciada em situação de urgência e emergência, demandaria o revolvimento de circunstâncias fático-probatórias dos autos, o que é inviável no recurso especial devido ao óbice da Súmula nº 7/STJ. 6.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.136.090/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 21/9/2023). [grifos acrescidos] AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE APENDICITE.

URGÊNCIA.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO.

DOZE PRIMEIRAS HORAS.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS.

VALOR DA COMPENSAÇÃO.

REEXAME DE PROVAS.

VEDAÇÃO.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Na linha da jurisprudência do STJ, é ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento.

Precedentes. 2.

Admite a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, em recurso especial, reexaminar o valor fixado a título de indenização por danos morais, quando ínfimo ou exagerado.

Hipótese, todavia, em que o valor foi estabelecido na instância ordinária, atendendo-se às circunstâncias de fato da causa, de forma condizente com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.093.888/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023). [grifos acrescidos] A abusividade da conduta da parte apelante ao negligenciar o atendimento de forma imediata justifica a procedência do pedido de obrigação de fazer formulado na inicial e deferido liminarmente.

Sobre o pedido de condenação da operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete.

A jurisprudência do STJ e desta Corte entende que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

VALOR.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021).

EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO DE ANGIOPLASTIA A SER REALIZADO COM URGÊNCIA.

INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA.

DEMORA NA ANÁLISE DA AUTORIZAÇÃO.

INTERESSE PROCESSUAL EVIDENCIADO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 259 DA ANS.

PRAZO IMEDIATO PARA ANÁLISE NOS CASOS DE URGÊNCIA.

AUTORIZAÇÃO EFETIVADA SOMENTE APÓS O DEFERIMENTO DA MEDIDA LIMINAR.

DEMORA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AC nº 0827931-76.2022.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, julgado em 24/03/2023, publicado em 25/03/2023).

O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, deve ser reduzido o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00, por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à autora e decréscimo patrimonial à empresa ré.

Ademais, esse valor está em harmonia com o parâmetro adotado por este Colegiado para casos assemelhados[4].

A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento, consoante Enunciado 362 da Súmula do STJ[5], e na forma já delineada na sentença.

Conforme jurisprudência sedimentada no STJ[6], os juros moratórios referentes à reparação por dano moral, na responsabilidade contratual, incidem a partir da citação, conforme também já delimitado na sentença.

Ante o exposto, voto por prover parcialmente o recurso para reduzir o valor do dano moral para R$ 5.000,00.

Não majorados os honorários advocatícios sucumbenciais em razão do entendimento já firmado na Segunda Seção do STJ, no julgamento do AgInt nos EREsp 1539725/DF[7].

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC).

Data do registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator [1] “Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência requerida e, em decorrência, determino que a ré autorize, imediatamente, a internação e todos os procedimentos ligados à realização do cateterismo e outros procedimentos afetos à enfermidade em pauta , solicitados pelos médicos da demandante, sob pena de bloqueio, expedição de ofício à ANS e instauração de procedimento criminal.” [2] Art. 2º.

O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência,limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.

Parágrafo único.

Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. [3] TJSP; Apelação Cível 1002922-72.2021.8.26.0127; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Carapicuíba - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/10/2023; Data de Registro: 17/10/2023; TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.075740-3/001, Relator(a): Des.(a) Cláudia Maia , 14ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/08/2023, publicação da súmula em 09/08/2023; TJDFT, Acórdão 1761914, 07146027720238070001, Relator: MARIA IVATÔNIA, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 21/9/2023, publicado no PJe: 2/10/2023. [4] TJRN, AC nº 0872053-48.2020.8.20.5001, Relatora Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, assinado em 03/02/2023; TJRN, AC nº 0856901-91.2019.8.20.5001, Relator Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, assinado em 06/10/2022. [5] Súmula nº 362/STJ: “A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento” [6] AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

ACIDENTE EM COLETIVO.

DANOS MORAIS.

QUANTUM RAZOÁVEL.

JUROS DE MORA.

TERMO INICIAL.

CITAÇÃO.

CORREÇÃO MONETÁRIA.

TERMO INICIAL.

ARBITRAMENTO.

AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

No caso, o montante fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos suportados pela vítima em razão de lesões decorrentes do acidente de trânsito. 2.

O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação de que o termo inicial dos juros de mora, nas indenizações por danos morais decorrentes de ilícito contratual, é a data da citação.

Precedentes. 3.

A correção monetária das importâncias fixadas a título de danos morais incide desde a data do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ. 4.

Agravo interno parcialmente provido para dar parcial provimento ao recurso especial, a fim de determinar a incidência dos juros moratórios, a partir da citação, e da correção monetária desde a data do arbitramento definitivo da condenação. (AgInt no AREsp n. 1.728.093/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/2/2021, DJe de 23/2/2021.) [7] É devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.3.2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso".

Natal/RN, 13 de Novembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801899-10.2022.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 13-11-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 20 de outubro de 2023.