TRF2 - 5000680-15.2025.4.02.5113

PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL Nº 5000680-15.2025.4.02.5113/RJ AUTOR: THAIS MARCELY FONSECA LIMAADVOGADO(A): PEDRO AUGUSTO BOUZADA SANTANNA (OAB RJ212634)ADVOGADO(A): CASSIANO RODRIGUES GIMENES (OAB RJ209387) DESPACHO/DECISÃO Evento 18.

Trata-se de Embargos de Declaração opostos pela autora em face da decisão do Evento 14.

Sustenta a Embargante que a decisão  ocorreu em erro material e omissão que levou de forma equivocada a indeferir o pedido de tutela do benefício auxílio doença, espécie 31, sob o fundamento de que o requerimento administrativo havia sido negado por ausência de comprovação de deficiência, nos termos da Lei nº 8.742/93, que rege o Benefício de Prestação Continuada (BPC/LOAS).

Decido.

Conheço dos presentes embargos, tempestivos.

No mérito, entendo que devam prosperar.

O art. 1022 do CPC/15, trata das hipóteses restritas de cabimento dos declaratórios, dispõe, in verbis: "Art. 1022 - Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I -  esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II -  suprir omissão d eponto ou questão sobre o qual deveria se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro matérial (...)" No caso dos autos, verifica-se a existência de  erro material no tocante à análise do objeto da ação, uma vez que trata-se de requerimento de benefício previdenciário, e não assistencial.  Diante do exposto, dou provimento aos embargos opostos e reconsidero o evento 14, DESPADEC1, o qual passa a constar  nos seguintes termos: "O requerimento administrativo de prorrogação do benefício (DER 26/07/2024) foi cessado em 03/09/2024  em função de NÃO CONSTATAÇÃO DA INCAPACIDADE - (Evento 1, anexo 11).

Os requisitos do auxílio por incapacidade temporária englobam a comprovação da qualidade de segurado, do cumprimento de carência e da incapacidade laborativa.

Considerando que a recusa do INSS se baseou em perícia médica, deve-se prestigiar por ora a decisão que negou o benefício, a qual, como ato administrativo, goza de presunção de legalidade e de legitimidade.

Assim, a simples apresentação de prontuários médicos pela parte não é suficiente para justificar o deferimento da medida antecipatória requerida, exceto em casos teratológicos.

Portanto, INDEFIRO O REQUERIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, ressalvada a possibilidade de nova apreciação, em caso de alteração dos fatos.

Concedo à parte autora a oportunidade de apresentar as seguintes informações e documentos, no prazo de 15 (quinze) dias: 1.

Cópia integral do prontuário médico no caso de doenças crônicas, especialmente de natureza ortopédica e/ou psiquiátrica; 2.

Atestados, laudos médicos e exames que corroborem as queixas médicas especificadas, contemporâneos ao surgimento da incapacidade, ao requerimento administrativo e atuais; 3.

Formulário de solicitação de informações preenchido pelo médico assistente, conforme o modelo anexado ao final deste despacho; 4.

Documentos que comprovem a atividade habitualmente exercida à época da data de entrada do requerimento administrativo (DER).

Para tanto, serão aceitos, exemplificativamente, os seguintes documentos: contrato de trabalho ou de prestação de serviços, Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS), Atestado de Saúde Ocupacional (ASO), Perfil Profissiográfico Previdenciário (PPP), Laudo Técnico de Condições Ambientais do Trabalho (LTCAT), Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA), ou quaisquer outros meios de prova que contenham as informações acima requeridas.

Em caso de segurado contribuinte individual que preste serviços por conta própria ou facultativo, será aceita declaração assinada pela parte autora, na qual constem as informações ora solicitadas, cuja falsidade estará sujeita à aplicação das penas do art. 299 do Código Penal (crime de falsidade ideológica); Os itens acima não são informações indispensáveis à propositura da ação, mas robustecem o acervo probatório debatido nos autos, contribuem para que a parte autora se desincumba do ônus de prova quanto a fato constitutivo do seu direito (art. 373, inciso I, CPC) e, por conseguinte, subsidiam a formação do convencimento do magistrado.

Após, DETERMINO A REALIZAÇÃO DA PROVA PERICIAL, nomeando como perito do Juízo o médico na especialidade ORTOPEDIA devidamente cadastrado junto ao Sistema AJG, cujos dados pessoais são conhecidos da Secretaria.

Não havendo profissional na especialidade acima, subsidiariamente deve ser agendado o exame como  Médico do Trabalho.

Fixo os honorários periciais da seguinte forma: a) Em R$ 270,00 (duzentos e setenta reais), nos termos da Portaria Conjunta CJF/MPO nº 2, de 16/12/2024 ou versão mais atualizada, caso o exame seja realizado junto à Central de Perícias de Três Rios; b) caso o exame seja realizado em outra Central de Perícias, no valor usualmente adotado por aquela unidade.

Remetam-se os autos à CEPER do domicílio da parte autora para  agendar data, horário e local para a realização da perícia, intimar as partes e o perito, receber o laudo pericial e requisitar os honorários periciais.

Caso(a) o(a) perito(a) não se considere tecnicamente apto(a) à avaliação de alguma das enfermidades comprovadas, deve comunicar tal fato a este juízo, no prazo de 5 (cinco) dias após a intimação.

As partes poderão, no prazo de 10 (dez) dias, apresentar quesitos e indicar assistentes técnicos (art. 12, § 2º, Lei nº 10.259/2001).

Nesse sentido, sugere-se que a parte autora junte seus quesitos por meio da função “Quesitos da Parte Autora” existente no sistema e-proc, que pode ser acessada conforme tutorial em vídeo abaixo indicado (QR Code ou link) ou manual em PDF.

Link tutorial em vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=S_xu4cQEw4cManual em PDF: https://clip.jfrj.jus.br/conteudo/publicacao/per%C3%ADcias-no-eproc-manuais-e-tutoriais-advogados O(a) perito(a) deverá: 1. fazer uso do formulário “laudo médico de incapacidade” abaixo, anexando-o aos autos após a conclusão da perícia: FORMULÁRIO DE PERÍCIA HIPÓTESES DE PEDIDO DE AUXILIO-DOENÇA OU DE APOSENTADORIA POR INVALIDEZ  I - DADOS GERAIS DO PROCESSO a) Número do processo b) Juizado/Vara  II - DADOS GERAIS DO(A) PERICIANDO(A) a) Nome do(a) autor(a) b) Estado civil c) Sexo d) CPF e) Data de nascimento f) Escolaridade g) Formação técnico-profissional  III - DADOS GERAIS DA PERÍCIA a) Data do Exame b) Perito Médico Judicial/Nome e CRM c) Assistente Técnico do INSS/Nome, Matrícula e CRM (caso tenha acompanhado o exame) d) Assistente Técnico do Autor/Nome e CRM (caso tenha acompanhado o exame)  IV - HISTÓRICO LABORAL DO(A) PERICIADO(A) a) Profissão declarada b) Tempo de profissão c) Atividade declarada como exercida d) Tempo de atividade e) Descrição da atividade f) Experiência laboral anterior g) Data declarada de afastamento do trabalho, se tiver ocorrido  V- EXAME CLÍNICO E CONSIDERAÇÕES MÉDICO-PERICIAIS SOBRE A PATOLOGIA a) Queixa que o(a) periciado(a) apresenta no ato da perícia. b) Doença, lesão ou deficiência diagnosticada por ocasião da perícia (com CID). c) Causa provável da(s) doença/moléstia(s)/incapacidade. d) Doença/moléstia ou lesão decorrem do trabalho exercido? Justifique indicando o agente de risco ou agente nocivo causador. e) A doença/moléstia ou lesão decorrem de acidente de trabalho? Em caso positivo, circunstanciar o fato, com data e local, bem como se reclamou assistência médica e/ou hospitalar. f) Doença/moléstia ou lesão torna o(a) periciado(a) incapacitado(a) para o exercício do último trabalho ou atividade habitual? Justifique a resposta, descrevendo os elementos nos quais se baseou a conclusão. g) Sendo positiva a resposta ao quesito anterior, a incapacidade do(a) periciado(a) é de natureza permanente ou temporária? Parcial ou total? h) Data provável do início da(s) doença/lesão/moléstias(s) que acomete(m) o(a) periciado(a). i) Data provável de início da incapacidade identificada.

Justifique. j) Incapacidade remonta à data de início da(s) doença/moléstia(s) ou decorre de progressão ou agravamento dessa patologia? Justifique. k) É possível afirmar se havia incapacidade entre a data do indeferimento ou da cessação do benefício administrativo e a data da realização da perícia judicial? Se positivo, justificar apontando os elementos para esta conclusão. l) Caso se conclua pela incapacidade parcial e permanente, é possível afirmar se o(a) periciado(a) está apto para o exercício de outra atividade profissional ou para a reabilitação? Qual atividade? m) Sendo positiva a existência de incapacidade total e permanente, o(a) periciado(a) necessita de assistência permanente de outra pessoa para as atividades diárias? A partir de quando? n) Qual ou quais são os exames clínicos, laudos ou elementos considerados para o presente ato médico pericial? o) O(a) periciado(a) está realizando tratamento? Qual a previsão de duração do tratamento? Há previsão ou foi realizado tratamento cirúrgico? O tratamento é oferecido pelo SUS? p) É possível estimar qual o tempo e o eventual tratamento necessários para que o(a) periciado(a) se recupere e tenha condições de voltar a exercer seu trabalho ou atividade habitual (data de cessação da incapacidade)? q) Preste o perito demais esclarecimentos que entenda serem pertinentes para melhor elucidação da causa. r) Pode o perito afirmar se existe qualquer indício ou sinais de dissimulação ou de exacerbação de sintomas? Responda apenas em caso afirmativo.

VI - QUESITOS ESPECÍFICOS: AUXÍLIO-ACIDENTE Quesitos específicos para as hipóteses de pedido de auxílio-acidente ou nos casos em que o autor já recebe auxílio-acidente e pretende o recebimento de auxílio-doença: a) O(a) periciado(a) é portador de lesão ou perturbação funcional que implique redução de sua capacidade para o trabalho? Qual? b) Se houver lesão ou perturbação funcional, decorre de acidente de trabalho ou de qualquer natureza? Em caso positivo, indique o agente causador ou circunstancie o fato, com data e local, bem como indique se o(a) periciado(a) reclamou assistência médica e/ou hospitalar. c) O(a) periciado(a) apresenta sequelas de acidente de qualquer natureza, que causam dispêndio de maior esforço na execução da atividade habitual? d) Se positiva a resposta ao quesito anterior, quais são as dificuldades encontradas pelo(a) periciado(a) para continuar desempenhando suas funções habituais? Tais sequelas são permanentes, ou seja, não passíveis de cura? e) Houve alguma perda anatômica? Qual? A força muscular está mantida? f) A mobilidade das articulações está preservada? g) A sequela ou lesão porventura verificada se enquadra em alguma das situações discriminadas no Anexo III do Decreto 3.048/1999? h) Face à sequela, ou doença, o(a) periciado(a) está: a) com sua capacidade laborativa reduzida, porém, não impedido de exercer a mesma atividade; b) impedido de exercer a mesma atividade, mas não para outra; c) inválido para o exercício de qualquer atividade? VII - ASSISTENTE TÉCNICO DA PARTE AUTORA: EVENTUAIS DIVERGÊNCIAS (caso tenha acompanhado o exame) VIII - ASSISTENTE TÉCNICO DO INSS: EVENTUAIS DIVERGÊNCIAS (caso tenha acompanhado o exame) Local e Data 2. responder aos quesitos formulados pelas partes, caso apresentados.

O prazo para a elaboração do laudo médico pelo perito nomeado será de 30 (trinta) dias, contados da realização da perícia técnica.

Link tutorial em vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=zyCi5IxPsGU&t=4sManual em PDF: https://clip.jfrj.jus.br/conteudo/publicacao/per%C3%ADcias-no-eproc-manuais-e-tutoriais-peritos Os quesitos eventualmente apresentados pela parte autora, devem constar expressamente do laudo e devem ser respondidos pelo perito médico de forma fundamentada, sendo consideradas nulas por este Juízo respostas monossilábicas e sem explicação pormenorizada dos fatos observados que ensejaram uma conclusão positiva ou negativa.

A parte autora deverá comparecer ao exame pericial, no dia, horário e local indicados com todos os documentos e exames médicos de que disponha, sob pena de extinção do processo, salvo se houver fato relevante que justifique a ausência, que deverá ser comunicado nos autos no prazo de 5 (cinco) dias úteis contados da data designada para o exame.

Com retorno dos autos da CEPER e a apresentação do laudo, CITE-SE O INSS para contestar ou apresentar proposta de acordo, no prazo de 30 (trinta) dias, devendo, na oportunidade, informar se o autor está atualmente em gozo de algum benefício previdenciário, juntar aos autos as telas de consulta do sistema CNIS e HISMED/PLENUS e os relatórios do Sistema de Acompanhamento de Benefícios por Incapacidade (SABI) relativos ao demandante.

Fique o réu ciente da possibilidade de litispendência ou coisa julgada entre o presente feito, e aqueles ocasionalmente relacionados pela Distribuição, cabendo-lhe, se assim entender, acusar a ocorrência de vício, nos termos do artigo 337, incisos VI e VII do CPC.

A seguir, INTIME-SE A PARTE AUTORA para manifestação sobre o laudo ou sobre a proposta de acordo no INSS, no prazo de 5 (cinco) dias.

Após, havendo interesse de menor ou incapaz, dê-se vista ao Ministério Público Federal.

Por fim, venham conclusos para sentença."   ANEXO   SOLICITAÇÃO DE INFORMAÇÕES AO MÉDICO-ASSISTENTE      Autos nº Data:     Prezado(a) Dr(a),   Solicitamos sua colaboração para fornecer os dados abaixo relacionados, que serão juntadas pelo paciente no processo em epígrafe, no qual o requer a condenação do INSS a lhe conceder benefício por incapacidade. A presente solicitação de informações não deve ser entendida como pedido de avaliação pericial para fins de afastamento do trabalho ou concessão de benefícios previdenciários, mas apenas extração de informações relativas ao diagnóstico, tratamento e prognóstico do paciente.

Não se pede, portanto, que se manifeste em relação à existência ou não de incapacidade laboral.O preenchimento do presente relatório colabora com a administração e acesso à justiça, razão pela qual a Justiça Federal agradece sua colaboração.     Nome Requerente:       Nome do Representante Legal (se houver):   Autorizo a emissão, em caráter confidencial, das informações abaixo solicitadas.      Assinatura Requerente / Representante Legal:   Informações Médicas (Se necessário, use também o verso):  Data do primeiro atendimento:      /    /         Data da última consulta:      /    /  Data(s) de internação(ões) (se houver):Data(s) de cirurgia(s) (se houver):         /    /       /    /    /    /     /    /        /    /    /    /      Diagnóstico(s):           Evolução da doença:              Complicações (se houver):        Exames complementares realizados:          Plano terapêutico ou propedêutico:          Prognóstico:         Outras considerações:          Nome:     CRM/UF:  Especialidade: Telefone/Contato (opcional):        Local / Data:Assinatura e carimbo:                                              Dê-se ciência a parte autora.    

PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL Nº 5000680-15.2025.4.02.5113/RJ AUTOR: THAIS MARCELY FONSECA LIMAADVOGADO(A): PEDRO AUGUSTO BOUZADA SANTANNA (OAB RJ212634)ADVOGADO(A): CASSIANO RODRIGUES GIMENES (OAB RJ209387) DESPACHO/DECISÃO Considerando a declaração de hipossuficiência juntada aos autos, DEFIRO A GRATUIDADE DE JUSTIÇA requerida, nos moldes dos artigos 98 e 99, §3º, do Código de Processo Civil.

O requerimento administrativo de concessão do BPC/LOAS na condição de deficiente (DER em 26/07/2024) foi indeferido em função de não atendimento ao critério DEFICIÊNCIA (evento 1, DOC11).

O Benefício de Prestação Continuada tem dentre seus destinatários o portador de deficiência que não tenha condições, por qualquer meio, de prover a sua sobrevivência e de sua família, nos termos do artigo 20 da Lei nº 8.742/1993.

Exige, portanto, tanto a demonstração da condição de deficiente quanto da miserabilidade econômica do núcleo familiar.

No caso concreto, a recusa do INSS teve como fundamento parecer de perícia médica que concluiu que a parte não atende aos critérios de deficiência para fins de acesso ao BPC/LOAS, o que foi apurado em processo administrativo presumidamente regular.

Salvo em situações excepcionais no ato de indeferimento, a aferição do requisito da deficiência de exige dilação probatória, mediante a realização de prova pericial em juízo.

A simples apresentação de prontuários médicos pela parte não é suficiente para afastar a presunção de legalidade do ato de indeferimento.

Dessa forma, deve prevalecer, até prova em contrário, a presunção de legitimidade inerente aos atos administrativos.

Assim, INDEFIRO O REQUERIMENTO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA, ressalvada a possibilidade de nova apreciação, em caso de alteração dos fatos.

Concedo à parte autora a oportunidade de apresentar as seguintes informações e documentos, no prazo de 15 (quinze) dias: 1.

Informar quais são as queixas médicas a serem apreciadas; 2.

Informar quais as limitações decorrentes dessas queixas médicas, indicando como as limitações causam impedimento de longo prazo, físico, mental, intelectual ou sensorial, capaz de obstruir sua participação na sociedade em igualdade de condições com os demais; 3.

Juntar inscrição no Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal, ao tempo da data de formulação do requerimento administrativo; 4.

Juntar cópia integral do prontuário médico no caso de doenças crônicas; 5.

Juntar atestados, laudos médicos e exames relativos às queixas médicas apresentadas, contemporâneos ao surgimento da incapacidade, ao requerimento administrativo e atuais. 6. Formulário anexado ao final deste despacho (A PARTE DEVERÁ MARCAR COM UM "X" APENAS O QUE TIVER RELAÇÃO COM A SUA DEFICIÊNCIA). 7.

Comprovantes de despesas mensais fixas ou não, tais como aluguel, plano de saúde, gastos com médicos ou medicamentos, familiares e outras aqui não mencionadas, para fins de produção de provas sobre a miserabilidade.

Os itens acima não são informações indispensáveis à propositura da ação, mas robustecem o acervo probatório debatido nos autos, contribuem para que a parte autora se desincumba do ônus de prova quanto a fato constitutivo do seu direito (art. 373, inciso I, CPC) e, por conseguinte, subsidiam a formação do convencimento do magistrado.

Decorrido o prazo com ou sem a apresentação dos documentos acima, DETERMINO A REALIZAÇÃO DA PROVA PERICIAL, nomeando como perito do Juízo o médico na especialidade ORTOPEDIA devidamente cadastrado junto ao Sistema AJG, cujos dados pessoais são conhecidos da Secretaria.

Não havendo profissional na especialidade acima, subsidiariamente deve ser agendado o exame como  Médico do Trabalho.

Fixo os honorários periciais da seguinte forma: a) Em R$ 270,00 (duzentos e setenta reais), nos termos da Portaria Conjunta CJF/MPO nº 2, de 16/12/2024 ou versão mais atualizada, caso o exame seja realizado junto à Central de Perícias de Três Rios; b) caso o exame seja realizado em outra Central de Perícias, no valor usualmente adotado por aquela unidade.

Remetam-se os autos à CEPER do domicílio da parte autora para  agendar data, horário e local para a realização da perícia, intimar as partes e o perito, receber o laudo pericial e requisitar os honorários periciais.

Delimito a seguir os quesitos do juízo e peço a colaboração do expert também na consideração dos formulários complementares preenchidos pela parte autora, se for o caso (juntados aos autos e apresentados no momento da perícia).

INTRODUÇÃO: a) Data da Perícia e nome do periciado. b) Queira o(a) perito(a) realizar breve histórico da doença/lesão do periciado. c) Refira quais os documentos (laudos, exames, receituários etc) considerados relevantes foram analisados por ocasião do exame. d) Informe os dados de identificação do periciado, inclusive com sua profissão/atividade laborativa habitual e aquela exercida antes da alegada incapacidade, sua idade e escolaridade. e) Em caso de menores de idade, informe se encontram-se matriculados em instituição de ensino ou congênere e a série, bem como se é compatível com a idade.

II.

QUESITOS DO JUÍZO: a) A parte autora é portadora de alguma enfermidade ou lesão capaz de gerar limitações de ordem física, mental, intelectual ou sensorial? Qual(is)? b) Quais as consequências de tal enfermidade ou lesão? c) A parte autora possui dificuldade de mobilidade, considerando-se sua idade? Em caso positivo, qual o grau da dificuldade (leve, moderada, grave ou total)? d) A parte autora possui dificuldade de comunicação por meio de linguagem, sinais ou símbolos, considerada sua idade? Em caso positivo, qual o grau da dificuldade (leve, moderada, grave ou total)? e) Tais limitações/impedimentos obstruem a participação efetiva do periciado(a) na sociedade em igualdade de condições com as demais pessoas? f) O periciado tem condições de exercer atividade laborativa por meio da qual possa prover a própria manutenção? Em caso de restrições, mencionar quais atividades estariam vedadas ao periciado, do ponto de vista médico. g) O periciado necessita do auxílio permanente de terceiros para os atos da vida cotidiana (comer, vestir-se, cuidar do próprio corpo etc)? h) É possível atestar a data de início da enfermidade ou lesão geradora dos impedimentos? Desde quando tal lesão ou enfermidade tornou-se impeditiva ao exercício de atividade laborativa pelo periciado? (caso impossível precisar a data, informar se é possível estimá-la, ainda que com base na experiência profissional do perito) i) É possível atestar a duração, ainda que estimada, de tais impedimentos? Caso impossível estimativa segura, é possível afirmar ao menos que superam os dois anos de duração? j) Há prognóstico de melhora/piora das limitações atualmente existentes? Qual? k) Outras considerações que entender pertinentes.

As partes poderão, no prazo de 10 (dez) dias, apresentar quesitos e indicar assistentes técnicos (art. 12, § 2º, Lei nº 10.259/2001).

Nesse sentido, sugere-se que a parte autora junte seus quesitos por meio da função “Quesitos da Parte Autora” existente no sistema e-proc, que pode ser acessada conforme tutorial em vídeo abaixo indicado (QR Code ou link) ou manual em PDF.

Link tutorial em vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=S_xu4cQEw4c Manual em PDF: https://clip.jfrj.jus.br/conteudo/publicacao/per%C3%ADcias-no-eproc-manuais-e-tutoriais-advogados Caso o(a) perito(a) não se considere tecnicamente apto(a) à avaliação de alguma das enfermidades comprovadas, deve comunicar tal fato a este juízo, no prazo de 5 (cinco) dias, para as providências necessárias.

Saliento que o laudo e eventuais pareceres técnicos deverão ser entregues nos 30 (trinta) dias seguintes à realização da perícia.

Fica disponibilizada na Secretaria do Juízo a pauta de perícias agendadas, dispensando-se, portanto, a intimação do INSS da data da perícia.

ATENÇÃO: A parte autora deverá comparecer à perícia munida de cópias de seus documentos de identidade, do CPF, bem como de todos os laudos, pareceres e exames médicos que possuir, destacando-se que, por se tratar de ônus da parte, eventual insuficiência de documentos que venha a prejudicar o exame pericial implicará em julgamento em seu desfavor. Deverá ainda apresentar o formulário do despacho anterior devidamente preenchido.  Em caso de impossibilidade de comparecimento, o impedimento deverá ser comprovado documentalmente no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de extinção do processo sem resolução de mérito.

Com retorno dos autos da CEPER e a apresentação do laudo e caso se caracterize a deficiência e não esteja caracterizado a miserabilidade do requerente, EXPEÇA-SE MANDADO DE VERIFICAÇÃO a ser realizado por Oficial de Justiça no endereço da parte autora.

Cumprido, CITE-SE O INSS.

Após, INTIME-SE A PARTE AUTORA para manifestação em 5 (cinco) dias sobre o laudo pericial e a contestação ou eventual proposta de acordo pelo INSS.

A seguir, em se tratando de menores ou incapazes, dê-se vista ao Ministério Público Federal.   FORMULÁRIOS ANEXOS Formulário 1:  Marcar quais as funções corporais foram prejudicadas 1.

Funções Mentais: ( ) Funções Mentais Globais: consciência, orientação (tempo, lugar, pessoa), intelectuais (inclui desenvolvimento cognitivo e intelectual), psicossociais globais(inclui autismo), temperamento e personalidade, energia e impulsos, sono( ) Funções Mentais Específicas: atenção, memória, psicomotoras, emocionais, percepção, pensamento, funções executivas, linguagem, cálculo, sequenciamento de movimentos complexos (inclui apraxia), experiência pessoal e do tempo2.

Funções Sensoriais e Dor ( ) Visão e Funções Relacionadas: acuidade visual, campo visual, funções dos músculos internos e externos do olho, da pálpebra, glândulas lacrimais( ) Funções Auditivas: detecção, descriminação, localização do som e da fala( ) Funções Vestibulares: relacionadas à posição, equilíbrio e movimento( ) Dor: sensação desagradável que indica lesão potencial ou real em alguma parte do corpo.

Generalizada ou localizada.( ) Funções Sensoriais adicionais: gustativa, olfativa, proprioceptiva, tátil, à dor, temperatura3.

Funções da Voz e da Fala ( ) Voz, articulação, fluência, ritmo da fala4.

Funções dos Sistemas Cardiovascular, Hematológico, Imunológico e Respiratório ( ) Funções do Sistema Cardiovascular: funções do coração, vasos sanguíneos, pressão arterial( ) Funções do Sistema Hematológico: produção de sangue, transporte de oxigênio e metabólitos e de coagulação( ) Funções do Sistema Imunológico: resposta imunológica, reações de hipersensibilidade, funções do sistema linfático( ) Funções do Sistema Respiratório: respiratórias, dos músculos respiratórios, de tolerância aos exercícios5.

Funções dos Sistemas Digestivo, Metabólico e Endócrino ( ) Funções do Sistema Digestivo: ingestão, deglutição, digestivas, assimilação, defecação, manutenção de peso( ) Funções do Metabolismo e Sistema Endócrino: funções metabólicas gerais, equilíbrio hídrico, mineral e eletrolítico, termorreguladoras, das glândulas endócrinas6.

Funções Genitourinárias e Reprodutivas ( ) Funções Urinárias: funções de filtragem, coleta e excreção de urina( ) Funções Genitais e Reprodutivas: funções mentais e físicas/motoras relacionadas ao ato sexual, da menstruação, procriação7.

Funções Neuromusculoesqueléticas e relacionadas ao movimento ( ) Funções das Articulações e dos Ossos: mobilidade, estabilidade das articulações e ossos( ) Funções Musculares: força, tônus e resistência muscular( ) Funções dos Movimentos: reflexo motor, movimentos involuntários, controle dos movimentos voluntários, padrão de marcha, sensações relacionadas aos músculos e funções do movimento8.

Funções da Pele e Estruturas Relacionadas ( ) Funções da Pele, pelos e unhas: protetora, reparadora, sensação relacionada à pele, pelos e unhas   Formulário 2: Marcar o grau de domínio para realizar as atividades do dia-a-dia (deixar em branco o que não for aplicável).

Domínios e AtividadesÓtimoBomRazoávelInsuficienteBarreiras Ambientais? (sim ou não)1.

Domínio Sensorial     1.1 Observar     1.2 Ouvir     2.

Domínio Comunicação     2.1 Comunicar-se / Recepção de mensagens     2.2 Comunicar-se / Produção de mensagens     2.3 Conversar     2.4 Discutir     2.5 Utilização de dispositivos de comunicação à distância     3.

Domínio Mobilidade     3.1 Mudar e manter a posição do corpo     3.2 Alcançar, transportar e mover objetos     3.3 Movimentos finos da mão     3.4 Deslocar-se dentro de casa     3.5 Deslocar-se dentro de edifícios que não a própria casa     3.6 Deslocar-se fora de sua casa e de outros edifícios     3.7 Utilizar transporte coletivo     3.8 Utilizar transporte individual como passageiro     4.

Domínio Cuidados Pessoais     4.1 Lavar-se     4.2 Cuidar de partes do corpo     4.3 Regulação da micção     4.4 Regulação da defecação     4.5 Vestir-se     4.6 Comer     4.7 Beber     4.8 Capacidade de identificar agravos à saúde     5.

Domínio Vida Doméstica     5.1 Preparar refeições tipo lanches     5.2 Cozinhar     5.3 Realizar tarefas domésticas     5.4 Manutenção e uso apropriado de objetos pessoais e utensílios da casa     5.5 Cuidar dos outros     6.

Domínio Educação, Trabalho e Vida Econômica     6.1 Educação     6.2 Qualificação profissional     6.3 Trabalho remunerado     6.4 Fazer compras e contratar serviços     6.5 Administração de recursos econômicos pessoais     7.

Domínio Socialização e Vida Comunitária     7.1 Regular o comportamento nas interações     7.2 Interagir de acordo com as regras sociais     7.3 Relacionamentos com estranhos     7.4 Relacionamentos familiares e com pessoas familiares     7.5 Relacionamentos íntimos     7.6 Socialização     7.7 Fazer as próprias escolhas     7.8 Vida Política e Cidadania      Formulário 3: Deficiências Assinale ao lado da afirmativa quando a condição for preenchida:Deficiência Auditiva ( ) A surdez ocorreu antes dos 6 anos.( ) Não dispõe do auxílio de terceiros sempre que necessário.Deficiência Intelectual- Cognitiva e Mental ( ) Não pode ficar sozinho em segurança.( ) Não dispõe do auxílio de terceiros sempre que necessário.Deficiência Motora ( ) Desloca-se exclusivamente em cadeira de rodas.( ) Não dispõe do auxílio de terceiros sempre que necessário.Deficiência Visual ( ) A pessoa já não enxergava ao nascer.( ) Não dispõe do auxílio de terceiros sempre que necessário.