TJCE - 3000490-03.2022.8.06.0019

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ FÓRUM DAS TURMAS RECURSAIS PROFESSOR DOLOR BARREIRA QUARTA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS E CRIMINAIS RECURSO INOMINADO: 3000490-03.2022.8.06.0019 RECORRENTE: HAPVIDA- ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA RECORRIDO: MARIA AGUIAR DE ALMEIDA ORIGEM:  5ª UNIDADE DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA/CE- CE RELATOR: JUIZ JOSÉ MARIA DOS SANTOS SALES.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE PROVA DE NEGATIVA EXPRESSA DE COBERTURA.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente pedido formulado em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais.

A autora alegou urgência na necessidade de cirurgia renal, custeada com recursos próprios, após parecer divergente de médico credenciado.

Pleiteou reembolso de R$ 29.201,55 e compensação por danos morais.

A sentença de primeiro grau condenou a operadora ao pagamento de R$ 34.201,55, somando-se danos materiais e morais.

A ré interpôs recurso alegando preliminares de incompetência do juizado e ilegitimidade passiva, além de ausência de negativa formal e de urgência comprovada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há três questões em discussão: (i) definir se o Juizado Especial é competente para julgar o feito, considerando a alegada complexidade da matéria; (ii) estabelecer se a operadora do plano de saúde é parte legítima para responder pela suposta negativa de cobertura; (iii) determinar se estão presentes os requisitos legais para o reembolso das despesas médicas e indenização por danos morais, especialmente diante da ausência de negativa expressa de cobertura e da alegação de urgência.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A competência do Juizado Especial é mantida quando os elementos probatórios constantes dos autos forem suficientes para o deslinde da controvérsia, sendo dispensável a produção de prova pericial. 4.

A legitimidade da operadora de plano de saúde é reconhecida com base na teoria da asserção, pois a autora imputa a ela a responsabilidade pela negativa de reembolso e pela falha na prestação do serviço. 5.

Não há nos autos qualquer prova de que tenha havido negativa expressa da operadora à realização da cirurgia, tampouco requerimento administrativo prévio ou documento do médico da rede credenciada contraindicando o procedimento. 6.

A realização do procedimento por médico particular, sem tentativa prévia de autorização junto ao plano de saúde, inviabiliza o reembolso, sobretudo em razão da ausência de comprovação da inexistência de estrutura adequada na rede credenciada. 7.

A ausência de comprovação mínima dos fatos constitutivos do direito da autora impede a inversão do ônus da prova e atrai a improcedência dos pedidos, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

IV.

DISPOSITIVO 8.

Recurso provido. ________________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 93, IX; CPC, arts. 373, I, e 487, I; CDC, arts. 6º, III e VIII; Lei 9.099/1995, arts. 5º, 6º e 55; Lei 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 862.624/RJ, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 22.06.2020; STJ, AgInt no REsp 1.717.781/RO, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 05.06.2018; TJCE, Apelação Cível 0000244-12.2017.8.06.0091, Rel.

Des.

Francisco Bezerra Cavalcante, j. 06.10.2020; TJPE, AC 0017105-69.2014.8.17.0480, j. 29.11.2019; Turmas Recursais CE, Recurso Inominado 3001526-10.2022.8.06.0010, Rel.

Raimundo Ramonilson Carneiro Bezerra, j. 05.11.2024; Turmas Recursais CE, Recurso Inominado 3001029-48.2017.8.06.0017, Rel.

Antonio Cristiano de Carvalho Magalhães, j. 09.04.2020.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos, acordam os membros da Quarta Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do Estado do Ceará, por unanimidade, conhecer do Recurso Inominado e dar-lhe provimento, nos termos do voto do relator (art. 61 do Regimento Interno).

Fortaleza,  data da assinatura digital.    José  Maria dos Santos Sales  Juiz Relator RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Liminar, ajuizada por Maria Aguiar de Almeida em face de Hapvida Assistência Médica Ltda.

Alega a autora que, em 11/02/2022, realizou ultrassom abdominal com profissional não conveniado, por estar residindo em município fora da cobertura do plano, sendo diagnosticado um nódulo no rim direito com necessidade de cirurgia urgente.

Afirma que, ao buscar atendimento com médico da rede credenciada, foi informada que o caso não era cirúrgico e que bastaria acompanhamento semestral.

Informa que, desconfiada, procurou outro médico particular, que recomendou a cirurgia de forma imediata.

Declara que realizou o procedimento no dia 23/03/2022, com custo de R$ 29.201,55, arcando integralmente com os valores referentes à internação, materiais, equipe médica e demais despesas.

Sustenta que, após tentativa de reembolso, a ré negou-se a devolver o montante, argumentando que somente seriam reembolsadas despesas com urgência/emergência realizadas em sua própria rede conveniada.

Aduz que houve falha na prestação do serviço, caracterizando situação de urgência que não foi atendida adequadamente, o que a obrigou a buscar atendimento particular.

Com esses fundamentos, a autora busca o reembolso da quantia despendida com a cirurgia, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

A parte requerida, em sua contestação, apresenta preliminar de incompetência dos Juizados Especiais, sob o argumento de que a controvérsia demanda a realização de prova pericial médica, o que afastaria a simplicidade exigida para o rito.

No mérito, sustenta que a autora teve acesso pleno aos serviços contratados, não havendo falha no atendimento prestado pela operadora.

Defende que o profissional credenciado indicou acompanhamento periódico por entender que o caso não exigia intervenção cirúrgica imediata.

Argumenta que os atendimentos prestados foram adequados e pautados pelas normas da ANS e pelo contrato vigente, sendo incabível responsabilizar a operadora por eventual erro médico.

Rechaça a existência de nexo causal entre os serviços prestados e o alegado dano, e impugna os pedidos de indenização e reembolso.

Ao final, requer o reconhecimento da incompetência do Juizado para processar e julgar o feito e, superada essa preliminar, a total improcedência da demanda.

Realizada tentativa de conciliação, esta restou infrutífera, consoante termo de audiência de conciliação de id. 10874507.

Réplica à contestação no id. 10874509.

Realizada audiência de instrução e julgamento, consoante termo de audiência id. 10874512.

Adveio, então, a sentença de id. 10874515, julgando parcialmente procedente o pedido, a saber: "(...)Face ao exposto, considerando a prova carreada aos autos, nos termos da legislação e jurisprudência acima citadas e artigos 186, 927 e 932, inciso III, do Código Civil, julgo PROCEDENTE EM PARTE a presente ação, condenando a empresa promovida Hapvida- Assistência Médica Ltda, por seu representante legal,  na obrigação de reparar os danos suportados pela autora Maria Aguiar de Almeida, devidamente qualificados nos autos, mediante o pagamento da importância de R$ 34.201,55 (trinta e quatro mil, duzentos e um reais e cinquenta e cinco centavos), sendo R$ 29.201,55 (vinte e nove mil, duzentos e um reais e cinquenta e cinco centavos), a título de danos materiais, e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, quantia esta arbitrada de forma que o valor não seja elevado a ponto de ocasionar o enriquecimento ilícito do promovente, nem tão irrisório, para que possa representar uma "represália" ao estabelecimento promovido, com o fim de evitar o ensejo de novos atos semelhantes.O valor referente aos danos materiais deve ser corrigido monetariamente pelo INPC, a contar do efetivo prejuízo e acrescido de juros legais, a partir da citação; enquanto o valor correspondente aos danos morais deve ser corrigido monetariamente, a partir da data de seu arbitramento, conforme disposições da Súmula nº 362, do egrégio Superior Tribunal de Justiça e acrescido de juros no percentual de 1% ao mês, a partir da citação.(…)".

A parte ré, inconformada com a sentença, interpôs Recurso Inominado, sustentando inicialmente a preliminar de incompetência do Juizado Especial em razão da complexidade da matéria, que demandaria produção de prova pericial.

Alega, ainda em sede preliminar, que não é legítima para responder por suposta conduta médica autônoma e que não houve nexo causal entre a atuação da operadora e o alegado dano.

No mérito, a recorrente argumenta que não houve falha na prestação do serviço, pois a conduta médica foi adequada e pautada em exames realizados na rede credenciada.

Reitera a necessidade de perícia médica para se aferir se o tratamento indicado foi de fato equivocado.

Pugna, alternativamente, para que a restrição das despesas da Operadora se dê aos valores previstos na tabela de preços regulamentada junto à rede credenciada, como preceitua o art. 12, VI, da Lei 9.656/98, além de afastar a condenação em danos morais ou a sua minoração.

Postula também que a incidência dos juros de mora e da atualização monetária sobre a indenização por danos morais se dê a partir da data do arbitramento judicial, e não da citação, conforme entendimento jurisprudencial.

Requer, ao final, o conhecimento e provimento do recurso, com a reforma total da sentença, para julgar improcedentes os pedidos autorais.

A parte recorrida apresenta contrarrazões ao recurso, defendendo a manutenção integral da sentença prolatada.

No tocante à preliminar de incompetência, sustenta que não há necessidade de perícia para o deslinde da controvérsia, considerando a suficiência do acervo probatório produzido.

No mérito, reafirma os argumentos constantes da petição inicial, destacando que a cirurgia era emergencial e que a negativa da operadora gerou risco à sua saúde.

Reforça que a conduta da empresa violou a boa-fé contratual e comprometeu direitos fundamentais, como o acesso à saúde e à vida.

Ao final, requer o desprovimento do recurso. É o relatório, decido.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade dispostos nos artigos 42 e 54, parágrafo único, da Lei nº 9.099/95, conheço do RI.

Em respeito ao comando jurídico previsto no artigo 93, IX, da CF, passo a motivar e a fundamentar a decisão.

De início, com relação à primeira preliminar, a parte recorrente sustenta a incompetência dos Juizados Especiais, todavia, é importante destacar que o julgador, com base no princípio do livre convencimento motivado e nos arts. 5° e 6°, da Lei n°. 9.099/95, tem a faculdade de deferir ou não a produção de determinadas provas, podendo limitar sua avaliação àquelas que entender suficientes para o deslinde da controvérsia.

No caso concreto, diante do acervo documental colacionado aos autos, reputo não ser necessária a produção de prova pericial, afastando, consequentemente, a preliminar de incompetência absoluta dos juizados arguida pelo requerido.

No que se refere à segunda preliminar,  referente a ilegitimidade passiva da operadora recorrente, esta imputa responsabilidade ao profissional conveniado, aduzindo suposta falha no atendimento médico, ante a não indicação de cirurgia à época da realização do exame pela autora.

Diz não ter a recorrida relatado qualquer problema na manutenção de instalações, estrutura ou ausência de autorização dos procedimentos requeridos, situação que a impossibilita vinculá-la ao suposto ato ilícito reportado na inicial.

Todavia, considerando que as condições da ação são analisadas de acordo com a teoria da asserção (in status assertionis), ou seja, em uma análise restrita aos fatos afirmados pelo requerente na inicial, entendo que não merece prosperar a preliminar, na medida em que a requerente imputa responsabilidade à operadora do plano de saúde pelo não ressarcimento de despesas médicas custeadas de forma particular, o que, em tese, pode configurar falha na prestação do serviço.

Quanto ao mérito, cabe, a princípio, reconhecer que a hipótese tratada nestes autos consiste em evidente relação de consumo, assunto esse já pacificado em nosso ordenamento jurídico, consoante Enunciado Sumular nº 469, do STJ, que assim prescreve: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Dito isso, adianto que a pretensão recursal merece prosperar.

A requerente alegou uma suposta negativa da operadora do plano de saúde ao procedimento cirúrgico prescrito por médico particular.

Ocorre que não se verifica nos autos qualquer documento comprovando que a autora formulou requerimento administrativo junto à promovida e que esse requerimento tenha sido expressamente indeferido.

Com efeito, a própria leitura da peça exordial evidencia que a requerente realizou a cirurgia de forma particular sem prévia negativa do plano, tendo, após isso, solicitado ressarcimento integral das despesas realizadas fora da rede credenciada.

Veja-se: Logo em seguida, a Autora se destinou a Fortaleza para ser consultada por um médico conveniado, para que o mesmo fizesse o requerimento da cirurgia pelo plano de saúde.

Ocorre que após a Requerente realizar mais alguns exames, o médico disponibilizado pelo plano informou que não haveria necessidade de fazer cirurgia, mas somente acompanhamento a cada 6 (seis) meses.

Preocupada com sua saúde, a Autora marcou uma consulta com outro profissional particular, no dia 10/03/2022, para ter a certeza de que medida tomar.

Ao ser consultada pelo terceiro médico não conveniado, este a informou que seu caso era cirúrgico e que deveria ser feito o procedimento com urgência.

De pronto, a cirurgia da Autora foi marcada para o dia 23/03/2022, gastando ao todo R$ 29.201,55 (VINTE E NOVE MIL, DUZENTOS E UM REAIS E CINQUENTA E CINCO CENTAVOS), referentes ao gasto de internação, material utilizado na cirurgia, equipe médica responsável pelo procedimento, dentre outros gastos que estão descriminados nos documentos em anexo.

Após a realização da cirurgia e biopsia, ficou constatado que o nódulo tratavase de um tumor maligno chamado Carcinoma Renal Mucinoso Tubular, que caso não fosse retirado com urgência, poderia se alastrar pelo corpo da Autora, comprometendo o funcionamento do seu rim.

Após arcar com todos as despesas hospitalares, a Autora entrou em contato com a empresa HAPVIDA por meio dos telefones disponibilizados (4002-3633, 0300-313- 3633, 0800-280-9130) para que esta reembolsasse o valor integral e, assim, as partes resolvessem a lide sem a necessidade de recorrer à Justiça, posto que supostamente o convenio deveria cobrir todos os gastos do procedimento.

Contudo, a empresa Ré se negou a fazer a devolução do dinheiro, alegando que só seria garantido o benefício do reembolso as despesas decorrentes dos atendimentos de urgência e emergência ocorridos nas dependências hospitalares da empresa Ré, por profissionais de saúde conveniado.

Portanto, não há nos autos prova de negativa do plano de saúde.

Sobre o tema, trago à colação diversos precedentes: RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

TRATAMENTO DE CATARATA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO.

COBERTURA.

OPME (LENTES).

DOCUMENTOS APRESENTADOS QUE NÃO DEMONSTRAM MINIMAMENTE OS FATOS CONSTITUTIVOS DO DIREITO DA AUTORA.

AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE LAUDO MÉDICO DEMONSTRATIVO DA NECESSIDADE DE LENTES IMPORTADAS EM DETRIMENTO DE LENTES NACIONAIS.

DANO MORAL E DANO MATERIAL NÃO CONFIGURADOS.

SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

RECURSO IMPROVIDO. (RECURSO INOMINADO CÍVEL - 30015261020228060010, Relator(a): RAIMUNDO RAMONILSON CARNEIRO BEZERRA, 5ª Turma Recursal Provisória, Data do julgamento: 05/11/2024) CONSUMIDOR.

AÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA CATARATA.

NÃO COMPROVAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DA LENTE IMPORTADA.

AUSÊNCIA DE LAUDO.

INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DA COBERTURA.

RECURSO IMPROVIDO. (RECURSO INOMINADO CÍVEL - 30010294820178060017, Relator(a): ANTONIO CRISTIANO DE CARVALHO MAGALHAES, 6ª Turma Recursal Provisória, Data do julgamento: 09/04/2020).

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE OS PEDIOS AUTORAIS.

AUSÊNCIA DE PROVA DA RECUSA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO POSTULADO.

PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES GASTOS COM CIRURGIA DE REDUÇÃO DE MAMA.

INEXISTÊNCIA DE PROVA DO CARÁTER URGENTE DO TRATAMENTO.

AUSÊNCIA DE PROVA DA FALTA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE APTO A REALIZAR A CIRURGIA PRESCRITA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURADO.

AUSÊNCIA DE CONDUTA ABUSIVA OU ILÍCITA.

APELO CONHECIDO, MAS IMPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I [….] III - Conforme pontuou o juízo de primeiro grau, ao se analisar os autos, contata-se que a parte autora não juntou qualquer prova de que realizou o requerimento administrativo para que o plano de saúde promovido lhe fornecesse o tratamento prescrito, muito menos faz prova da negativa de cobertura por parte deste.

Além disso, a parte apelante não juntou nos autos laudo ou relatório médico do seu estado de saúde, que demostrasse que lhe foi prescrito, em caráter de emergência ou urgência, o procedimento cirúrgico de redução de mama.

Diante destes fatos, dessume-se que a parte autora, ao seu bel-prazer, procurou atendimento fora da rede credenciada do plano de saúde promovido, não observando o dever contratual que lhe cabia de, caso quisesse que seu tratamento fosse coberto pelo plano de saúde, buscar atendimento inicialmente em um estabelecimento credenciado à apelada.

IV - A jurisprudência posicionou-se no sentido de que o reembolso das despesas efetuadas em hospital/clínica não credenciado ao plano de saúde pode ser admitido tão somente em hipóteses especiais, a saber: quando inexiste estabelecimento credenciado e em caso de urgência.

No caso em apreço, conforme já mencionado acima, a autora não comprovou o caráter de urgência ou emergência do tratamento que custeou em hospital fora da rede credenciada do plano apelado, muito menos demostrou a ausência de estabelecimento credenciado apto a fazer o procedimento cirúrgico que se submeteu. [...] (TJCE - Apelação Cível - 0000244-12.2017.8.06.0091, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  06/10/2020, data da publicação:  06/10/2020) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AUSENCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

DANO MORAL NÃO CARACTERIZADO.

INDENIZAÇÃO INDEVIDA.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO NÃO PROVIDO (TJPE.

AC 0017105-69.2014.8.17.0480.

DJE. 29/11/2019).

Em audiência de instrução ficou ainda mais claro que a parte requerente, ora recorrida, não se valeu dos meios adequados para solicitar autorização de realização de procedimento cirúrgico.

Segundo relatado pela testemunha, não houve solicitação formal pelo fato do médico conveniado ter dito que a cirurgia era desnecessária naquele momento.

Registra-se, oportunamente, que a suposta contraindicação médica no que diz respeito ao procedimento cirúrgico, feita por profissional conveniado à HAPIVIDA, não se confunde com negativa do próprio plano, que deve ser expressa.

Desse modo, deveria ter a requerente realizado requerimento administrativo munida do laudo elaborado pelo médico que atestou, posteriormente, a necessidade do procedimento.

Além disso, não se depreende dos autos prova documental de que o médico da HAPIVIDA foi contrário à realização do procedimento cirúrgico, o que somente foi afirmado pela testemunha ouvida como declarante.

Isso corrobora a tese de que não foi apresentado um requerimento formal junto à operadora para realização da cirurgia.   E mais.

A autora também não comprova que formulou pedido de ressarcimento dos valores junto à requerida, uma vez que afirma ter solicitado tudo por telefone, não sendo este o meio mais adequado e usual para esse fim. É preciso considerar que o art. 6º, VIII, do CDC, não determina a automática inversão do ônus probatório, devendo o benefício ser concedido diante da verossimilhança das alegações deduzidas na petição inicial ou da evidente vulnerabilidade do consumidor.

Ainda assim, a inversão não exime a parte beneficiada de apresentar as provas que estão ao seu alcance, objetivando corroborar minimamente suas alegações, em especial quando sua pretensão impõe à parte contrária a comprovação de fato negativo (prova impossível).

Nesse sentido, segue precedente do colendo Superior Tribunal de Justiça: A jurisprudência desta Corte Superior se posiciona no sentido de que a inversão do ônus da prova não dispensa a comprovação mínima, pela parte autora, dos fatos constitutivos do seu direito" (AgInt no Resp 1.717.781/RO, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 05/06/2018, DJe de 15/06/2018). (…)" (AgInt no AREsp 862.624/RJ, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 01/07/2020)".

Nesse sentido, percebo que a requerente não amealhou provas suficientes dos fatos que foram declinados na peça exordial, sobretudo no que se refere a suposta negativa da parte demanda.

Ou seja, deixou de se desincumbir minimamente do ônus probatório, em atenção ao que determina o art. 373, I, do Código de Processo Civil.

Portanto, a sentença recorrida deve ser reformada.

DISPOSITIVO Isto posto, CONHEÇO DO RECURSO INTERPOSTO, para DAR-LHE PROVIMENTO, a fim de reformar a sentença vergastada e julgar improcedentes os pedidos autorais, com análise de mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Sem condenação em custas e honorários, a teor do disposto no art. 55 da Lei 9099/1995. É como voto.

Fortaleza/CE, data da assinatura digital.

José  Maria dos Santos Sales Juiz  Relator     

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ FÓRUM DAS TURMAS RECURSAIS PROFESSOR DOLOR BARREIRA QUARTA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS E CRIMINAIS DESPACHO Considerando o Regimento Interno das Turmas Recursais dos Juizados Cíveis e Criminais e o Edital nº. 02/2021 do Presidente da 4ª Turma Recursal convocando SESSÃO DE JULGAMENTO VIRTUAL, que se realizará pelo Sistema PJE, com início previsto para 09:30 (nove horas e trinta minutos) do dia 09 de abril de 2025 e término às 23:59 (vinte e três horas e cinquenta e nove minutos), do dia 16 de abril de 2025, inclua-se o presente processo na referida sessão.

Nos termos do mencionado Regimento Interno, ficam ainda as partes cientes das seguintes advertências: a) os advogados que requererem sustentação oral ou solicitarem julgamento presencial ou telepresencial, deverão encaminhar peticionamento eletrônico nos autos, até 02 (dois) dias úteis antes da data prevista para o início da sessão virtual, pedindo a exclusão do feito da sessão de julgamento (Art. 44, III, IV e §1); b) os processos retirados do julgamento virtual serão incluídos em sessão telepresencial ou presencial subsequente aprazada para o dia 07 e maio de 2025, independentemente de nova inclusão em pauta (artigo 44, incisos III, IV e §2º) e os advogados que manifestarem interesse em realizar sustentação oral devem solicitar a inscrição até o encerramento do expediente (18h00) do dia útil anterior ao da sessão telepresencial, através do e-mail: [email protected], e protocolar nos autos o substabelecimento antes da sessão, conforme Resolução nº 10/2020 do TJCE, disponibilizada no DJe em 05/11/2020; c) o prazo para recorrer fluirá da data da liberação do acórdão no sistema, independentemente de nova intimação (art. 42, §1º).

Fortaleza, data de registro no sistema.

JOSÉ MARIA DOS SANTOS SALES JUIZ RELATOR

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ FÓRUM DAS TURMAS RECURSAIS PROFESSOR DOLOR BARREIRA QUARTA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS E CRIMINAIS DESPACHO Considerando o Regimento Interno das Turmas Recursais dos Juizados Cíveis e Criminais e o Edital nº. 02/2021 do Presidente da 4ª Turma Recursal convocando SESSÃO DE JULGAMENTO VIRTUAL, que se realizará pelo Sistema PJE, com início previsto para 09:30 (nove horas e trinta minutos) do dia 13 de março de 2025 e término às 23:59 (vinte e três horas e cinquenta e nove minutos), do dia 20 de março de 2025, inclua-se o presente processo na referida sessão.

Nos termos do mencionado Regimento Interno, ficam ainda as partes cientes das seguintes advertências: a) os advogados que requererem sustentação oral ou solicitarem julgamento presencial ou telepresencial, deverão encaminhar peticionamento eletrônico nos autos, até 02 (dois) dias úteis antes da data prevista para o início da sessão virtual, pedindo a exclusão do feito da sessão de julgamento (Art. 44, III, IV e §1); b) os processos retirados do julgamento virtual serão incluídos em sessão telepresencial ou presencial subsequente aprazada para o dia 08 e abril de 2025, independentemente de nova inclusão em pauta (artigo 44, incisos III, IV e §2º) e os advogados que manifestarem interesse em realizar sustentação oral devem solicitar a inscrição até o encerramento do expediente (18h00) do dia útil anterior ao da sessão telepresencial, através do e-mail: [email protected], e protocolar nos autos o substabelecimento antes da sessão, conforme Resolução nº 10/2020 do TJCE, disponibilizada no DJe em 05/11/2020; c) o prazo para recorrer fluirá da data da liberação do acórdão no sistema, independentemente de nova intimação (art. 42, §1º).

Fortaleza, data de registro no sistema.

JOSÉ MARIA DOS SANTOS SALES JUIZ RELATOR

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA CENTRO JUDICIÁRIO DE SOLUÇÃO DE CONFLITOS E CIDADANIA ESPECIALIZADO EM SAÚDE - CEJUSC SAUDE Fórum Clóvis Beviláqua - Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhães nº 220, Edson Queiroz - Fortaleza/CE  WhatsApp Business: (85) 98234-9331 (Inativo para ligações) / E-mail: [email protected]       3000490-03.2022.8.06.0019 - RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) RECORRENTE: MARIA AGUIAR DE ALMEIDA RECORRIDO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA 2º Gabinete da 4ª Turma Recursal   ATO DE AGENDAMENTO DE AUDIÊNCIA   Considerando a Resolução nº 313/2020 do CNJ e as Portarias nº 01/2020 e 02/2020 do NUPEMEC, e considerando, ainda, a determinação do(a) Relator(a) do feito, designo a audiência conciliatória para o dia 18 de novembro de 2024, às 10 horas e 30 minutos, a se realizar na modalidade videoconferência junto ao Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania Especializado em Saúde - CEJUSC/SAUDE.

Para acesso à sala virtual, deve-se conectar ao link https://link.tjce.jus.br/880030 ou ao QR Code abaixo, estando este Centro à disposição para quaisquer dúvidas ou solicitações através do e-mail [email protected] ou do WhatsApp Business: (85) 98234-9331 (Inativo para ligações).

Notifiquem-se as partes, através de seus advogados.

Fortaleza, 8 de outubro de 2024.

Luana Queiroz Caúla Técnico Judiciário

  Processo nº: 3000490-03.2022.8.06.0019 Promovente: Maria Aguiar de Almeida Promovido: Hapvida- Assistência Médica Ltda, por seu representante legal.

Ação: Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais     Vistos, etc.

Tratam-se os presentes autos de ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos entre as partes acima nominadas, na qual a autora alega ser titular do plano de saúde da operadora promovida; ocorrendo de, em 11.02.2022, ao fazer um ultrassom abdominal com um profissional não custeado pelo plano, por estar residente em outro município, foi constatado um nódulo em seu rim direito, que, de acordo com o médico, precisava ser retirado com urgência mediante cirurgia.

Sustenta que se dirigiu à Fortaleza, sendo consultada por um médico conveniado que informou que não haveria necessidade de cirurgia, mas somente acompanhamento a cada 06 (seis) meses.

Alega que, preocupada com a situação, marcou uma consulta com outro médico particular, tendo este informado que seu caso era de cirurgia com urgência; a qual foi agendada para 23.03.2022.

Alega ter realizado a cirurgia, gastando o montante de R$ 29.201,55 (vinte e nove mil, duzentos e um reais e cinquenta e cinco centavos), com internação, material utilizado na cirurgia, equipe médica responsável, dentre outros gastos.

Aduz que ficou constatado pela biopsia que se tratava de um tumor maligno e que se não fosse retirado com urgência, poderia se alastrar pelo seu corpo; comprometendo o funcionamento do rim.

Afirma que a promovida se nega a efetuar o reembolso de todas as despesas, sob a justificativa que o procedimento de urgência e emergência teria que ocorrer em suas dependências, com seus profissionais conveniados.

Requer, a título de tutela de urgência, o imediato reembolso da quantia acima mencionada.

Juntou aos autos documentação com fins de comprovação de suas alegativas.

Realizada audiência de conciliação, não restou possível a celebração de acordo entre as partes, apesar das explanações a respeito dos benefícios da resolução da lide por composição.

Na oportunidade da audiência de conciliação, instrução e julgamento, novamente não lograram êxito as tentativas de composição.

Constatada a apresentação de peça contestatória e réplica à contestação pelas partes.

Tomadas as declarações pessoais da autora e ouvida a informante apresentada pela mesma.

Em contestação ao feito, a empresa promovida suscita a preliminar de incompetência do juízo, por necessidade de perícia médica.

No mérito, afirma que durante toda a vigência do contrato, a beneficiária teve amplo e irrestrito acesso a todos os serviços disponibilizados pela operadora; sendo-lhe fornecidos todo o tratamento necessário e adequado às suas enfermidades, não lhe sendo tolhido qualquer tipo de serviço incluso na cobertura aderida.  Aduz que as alegações autorais de que houve erro médico ou qualquer imperícia na conduta dos profissionais, não foram subsidiadas por documentos técnicos pertinentes e idôneos; tratando-se, tão somente, de afirmações sem qualquer embasamento técnico, fundadas na irresignação pessoal da autora.

Alega que na consulta realizado com médico conveniado, após a realização de alguns exames, restou constatado, por meio de laudo técnico, que o nódulo se tratava de um cisto renal, ou seja, coleção líquida simples; tendo o médico, acertadamente, indicado a realização do exame e a retorno depois de 06 (seis) meses.

Aduz que a autora pleiteia reembolso de valores despendido com o tratamento particular; ocorrendo de, por determinação legal, tal transação somente se faz obrigatória quando os beneficiários não podem usufruir dos serviços da própria operadora contratada.  Alega que a cirurgia não foi realizada em caráter de urgência, pois, como a própria parte autora alega em exordial, realizou consulta no dia 10/03/2022, sendo o procedimento marcado para o dia 23/03/2022; restando comprovado que o tratamento, procedimento e consulta possuem caráter eletivo.

Aduzindo a inexistência de danos morais indenizáveis; requer a improcedência da ação.

Em réplica à contestação, a parte demandante impugna a preliminar arguida e ratifica a peça inicial em todos os seus termos.

Afirma que o procedimento decorreu do caráter emergencial e imprescindível para preservar sua vida, já que caso esta esperasse o tempo que foi indicado pelo profissional da empresa demandada para que então fizesse o procedimento de retirada do tumor, poderia ter consequências devastadoras à sua saúde.

Requer o acolhimento integral dos pedidos formulados. É o breve e sucinto relatório.

Passo a decidir.

O ônus da prova cabe ao autor, quanto aos fatos constitutivos de seu direito e, ao promovido, quanto à existência de qualquer fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito reclamado (art. 373, incisos I e II, do Código de Processo Civil).

O caso em questão é decorrente de relação entre empresa prestadora de serviço e usuário; devendo, portanto, serem adotadas as previsões constantes no Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, do referido diploma legal).

Inicialmente, indefiro a preliminar de incompetência do juízo, por ser imprescindível a produção de perícia médica; podendo o feito ser julgado com o acervo probatório produzido pelas partes.

Resta demonstrado nos autos que a autora foi submetida a cirurgia para retirada de um nódulo no rim, cuja solicitação não fora atendida pelo médico conveniado e pelo plano, sob a alegativa que não era de urgência; o qual fora detectado como maligno.

Conforme documentação acostada aos autos, o procedimento indicado pelos médicos não conveniados revelou-se, na hipótese dos autos, indispensável para o correto tratamento da paciente, sobretudo para determinação do grau de evolução da doença que a acometia, bem como para dar proteção a sua saúde e a sua integridade física.

Assim já se manifestou o Supremo Tribunal Federal. "O direito à vida compreende o direito à saúde, para que seja possível dar concretude ao princípio do viver digno.

A Constituição da República assegura o direito à dignidade da pessoa humana (art. 1º, inc.

III) e, em sua esteira, todos os meios de acesso aos fatores e condições que permitam a sua efetivação.

Esse princípio constitui, no sistema constitucional vigente, um dos fundamentos mais expressivos sobre o qual se institui o Estado Democrático de Direito (CF, art. 1º, III)". (STF, AI 696511/RS, Relatora Ministra Carmen Lúcia, decisão monocrática de 22/10/2008).

Ademais, em havendo recomendação médica para a cirurgia descrita na peça exordial, com vistas ao tratamento da doença, não caberia ao requerido postergar por um prazo tão longo a conveniência do procedimento.

Assim, resta demonstrada a ocorrência de falha na prestação dos serviços prestados pela empresa demandada, que deixou de efetivar a cirurgia na autora e se eximiu de responsabilidade da situação da qual foi vítima a mesma; devendo responder pelos danos suportados pelo consumidor, independentemente da demonstração de culpa.

De bom alvitre ressaltar as disposições constantes no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98.   "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1 o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;" Diante disso, impõe-se o reembolso das despesas relativas à assistência à saúde da beneficiária, diante da ilícita recusa da operadora de plano de saúde e por não ter logrado utilizar a rede credenciada.

Não há que se falar que a cirurgia seria eletiva, posto que o nódulo foi diagnosticado como carcinoma, ou seja, tratava-se de um nódulo maligno.

A espera pela realização do procedimento traria sérias consequências ao problema de saúde da autora; o que já tinha sido objeto de recusa pelo médico conveniado que prestou o atendimento.

Assim, deve ser acolhida a pretensão ressarcitória deduzida na inicial, na quantia despendida pela autora, qual seja, R$ 29.201,55 (vinte e nove mil, duzentos e um reais e cinquenta e cinco centavos).

APELAÇÃO CÍVEL.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE.  REJEITADA A PRELIMINAR CONTRARRECURSAL DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE DA LEI 9.656/98.

TEMA 123 DO E.STF.

CONTRATO NÃO ADAPTADO.

TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO.

ELETROCONVULSOTERAPIA.

COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA À LUZ DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS.

DEVER DE COBERTURA VERIFICADO.

REEMBOLSO DEVIDO.

SENTENÇA REFORMADA.

INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. 1.

DE INÍCIO, NO QUE CONCERNE À PRELIMINAR CONTRARRECURSAL SUSCITADA PELA PARTE RÉ, NO SENTIDO DO NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA POR AUSÊNCIA DE RECOLHIMENTO DO PREPARO NO ATO DA INTERPOSIÇÃO DA APELAÇÃO, TEM-SE QUE NÃO COMPORTA ACOLHIMENTO.

ISSO PORQUE, INTIMADA, PROCEDEU A PARTE AUTORA AO RECOLHIMENTO DO PREPARO EM DOBRO, NA FORMA DISPOSTA NO ARTIGO 1.007, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, NÃO SE VERIFICANDO DESERÇÃO. 2.

INCIDE O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE, SALVO OS ADMINISTRADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO, CONSOANTE DISPOSIÇÃO DO ARTIGO 3º, §2º, BEM COMO PELO QUE DISPÕE A SÚMULA Nº 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E O ARTIGO 35 DA LEI Nº 9.656/1998. 3.

TEMA 123 DO E.

STF.

EXCLUSÃO DE INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 AOS CONTRATOS CELEBRADOS ANTES DA SUA VIGÊNCIA E QUE NÃO FORAM ADAPTADOS ÀS SUAS DISPOSIÇÕES.

INOBSTANTE, NÃO SE PODE PERDER DE VISTA QUE O CONTRATO DO PLANO DE SAÚDE DEVE RESPEITAR AS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, BEM COMO OS DITAMES GERAIS DO DIREITO CONTRATUAL, PRINCIPALMENTE A INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE, A NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA BOA-FÉ (SUBJETIVA E OBJETIVA) E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. 4.

NO PONTO, ASSISTE RAZÃO À PARTE APELANTE NO TOCANTE À IMPUGNAÇÃO OFERTADA EM SEDE DE RÉPLICA À CONTESTAÇÃO, AINDA QUE DE FORMA GENÉRICA, E EXPLANADA NAS RAZÕES RECURSAIS DO PRESENTE RECURSO, NO QUE DIZ RESPEITO AO CONTRATO JUNTADO PELA RÉ, POR ALEGADAMENTE NÃO CORRESPONDER À AVENÇA FIRMADA ENTRE AS PARTES. 5.

NESSA SENDA, AINDA QUE NÃO SE TENHA ACESSO AO CONTEÚDO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS FIRMADAS ENTRE AS PARTES, EVENTUAL AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL PARA O TRATAMENTO POSTULADO ESTÁ REVESTIDA DE ABUSIVIDADE, POIS CONFIGURA AFRONTA AO PRINCÍPIO DA BOA-FÉ E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO, UMA VEZ QUE, CONFORME JURISPRUDÊNCIA DESTA C.

CÂMARA CÍVEL, É FACULTADO AOS PLANOS DE SAÚDE ESTABELECEREM PARA QUAIS PATOLOGIAS IRÃO OFERECER COBERTURA; NO ENTANTO, NÃO PODEM LIMITAR O TRATAMENTO, POIS ESTE CABE SOMENTE AO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE SEGURADO, CONHECEDOR DAS PECULIARIDADES DE SEU QUADRO CLÍNICO. 6.

ADEMAIS, DENOTA-SE A EXISTÊNCIA DE NOTAS TÉCNICAS Nº 101328 E Nº 144364, EXTRAÍDAS DO SISTEMA E-NATJUS QUE DEMONSTRAM, AO REVERSO DO SUSTENTADO PELA RÉ, A EFICÁCIA À LUZ DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DO TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA. 7.

EM FACE DE TAIS CONSIDERAÇÕES, TEM-SE COMO DEVIDA A COBERTURA DO PROCEDIMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA, SOBRETUDO PORQUANTO CONCERNENTE A TRATAMENTO RECOMENDADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, CONHECEDOR DAS PECULIARIDADES DO QUADRO CLÍNICO DO DEMANDANTE, ASSIM COMO TENDO EM VISTA A COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO. 8.

DITO ISSO, DIANTE DA RECUSA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, O AUTOR REALIZOU AS SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA ÀS SUAS EXPENSAS, DE MODO QUE CABÍVEL O REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS COM O TRATAMENTO. 9.

INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL.

REJEITADA A PRELIMINAR CONTRARRECURSAL E, NO MÉRITO, APELAÇÃO PROVIDA.(Apelação Cível, Nº 51015765420218210001, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 27-09-2023).

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE COBRANÇA.

INADIMPLEMENTO DE DESPESAS HOSPITALARES.

DENUNCIAÇÃO DA LIDE À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

IPÊ  SAÚDE.

AUTARQUIA QUE SE SUBMETE À LEI QUE A INSTITUI E SEUS REGULAMENTOS, EM ESPECIAL, A LEI COMPLEMENTAR N. 12.134, DE 26/07/2004 E A RESOLUÇÃO N. 21/1979, QUE PREVEEM O REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES QUANDO COMPROVADA A IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DE SERVIÇO REGULARMENTE CREDENCIADO.

CASO EM QUE, POR TER A PARTE RÉ DIREITO AO CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E SENDO OS MATERIAIS UTILIZADOS OS INDICADOS PELO SEU MÉDICO, IMPÕE-SE A RESPONSABILIDADE DO INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PELO SEU PAGAMENTO DE MODO A ATENDER OS ATOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO ADEQUADO.

APELAÇÃO NÃO PROVIDA.(Apelação Cível, Nº 50291166920218210001, Décima Segunda Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Oyama Assis Brasil de Moraes, Julgado em: 18-09-2023).

O dano moral compreende os sentimentos de angústia, insatisfação e dor emocional causados em uma pessoa a se ver privada dos princípios que considera imprescindíveis a sua conduta moral.

Não se refere a um simples aborrecimento ou percalço, mas ao abalo forte e capaz de gerar sensações de infortúnio e impotência perante a situação.

Efetivamente não há como se reconhecer ser um mero aborrecimento o fato de uma pessoa formalizar contrato de plano de saúde, serviço essencial para seu conforto, tranquilidade e dignidade e, posteriormente se ver impedida de usufruir do serviço contratado em face de prática de ato irregular pela empresa, que seria responsável pela prestação do mesmo.

Há de se salientar os sentimentos de intranquilidade, frustração e impotência suportados pela autora diante da situação vivenciada.

Face ao exposto, considerando a prova carreada aos autos, nos termos da legislação e jurisprudência acima citadas e artigos 186, 927 e 932, inciso III, do Código Civil, julgo PROCEDENTE EM PARTE a presente ação, condenando a empresa promovida Hapvida- Assistência Médica Ltda, por seu representante legal,  na obrigação de reparar os danos suportados pela autora Maria Aguiar de Almeida, devidamente qualificados nos autos, mediante o pagamento da importância de R$ 34.201,55 (trinta e quatro mil, duzentos e um reais e cinquenta e cinco centavos), sendo R$ 29.201,55 (vinte e nove mil, duzentos e um reais e cinquenta e cinco centavos), a título de danos materiais, e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, quantia esta arbitrada de forma que o valor não seja elevado a ponto de ocasionar o enriquecimento ilícito do promovente, nem tão irrisório, para que possa representar uma "represália" ao estabelecimento promovido, com o fim de evitar o ensejo de novos atos semelhantes.

O valor referente aos danos materiais deve ser corrigido monetariamente pelo INPC, a contar do efetivo prejuízo e acrescido de juros legais, a partir da citação; enquanto o valor correspondente aos danos morais deve ser corrigido monetariamente, a partir da data de seu arbitramento, conforme disposições da Súmula nº 362, do egrégio Superior Tribunal de Justiça e acrescido de juros no percentual de 1% ao mês, a partir da citação.

Sem condenação no pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, na forma dos arts. 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.

Cientifiquem-se as partes do prazo máximo de dez (10) dias, a contar de sua intimação, para interposição do recurso cabível.

Após certificado o trânsito em julgado da presente decisão, arquive-se o feito; ficando resguardado o direito de posterior desarquivamento em caso de manifestação da parte interessada.

P.

R.

I.

C.

Fortaleza, data de assinatura no sistema.    Valéria Márcia de Santana Barros Leal Juíza de Direito