TJRN - 0861922-77.2021.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 15ª Vara Cível da Comarca de Natal Email: [email protected] Processo: 0861922-77.2021.8.20.5001 Ação: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) Parte autora: WILLIANS CAVALCANTI FERREIRA Parte ré: AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) SENTENÇA Trata-se de feito em fase de cumprimento de julgado, no qual a parte devedora efetuou o pagamento da dívida, satisfazendo a execução, conforme informado nos autos (ID 139354612 – página 621).

O exequente concordou com o valor depositado, requerendo sua liberação (ID 139381506 – página 624).

A satisfação da obrigação pelo devedor impõe a extinção do processo, razão pela qual julgo extinto o presente feito, com resolução de mérito, com base nos arts. 924, II, e 203, § 1º, do CPC.

Existindo depósito judicial e não havendo impugnação ao cumprimento do julgado, determino a expedição de Alvará de Transferência em favor do exequente (R$ 19.643,81 – Danilo Moura Advogados Associados – CNPJ: 23.***.***/0001-24, Banco Itaú S/A, agência: 0364, conta corrente: 25.879-8.

Intime-se a executada, por seu procurador judicial, para manifestação sobre o requerimento formulado pelo exequente nos autos (ID 136458021 – página 617).

Prazo: 15 (quinze) dias.

Após manifestação da parte executada, intime-se o exequente, por seu procurador judicial, para requerer o que entender de direito.

Prazo: 15 (quinze) dias.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Em Natal/RN, 8 de janeiro de 2025.

Martha Danyelle Sant'Anna Costa Barbosa Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0861922-77.2021.8.20.5001 Polo ativo WILLIANS CAVALCANTI FERREIRA Advogado(s): DANILO GONCALVES MOURA, LUCA CISNEIROS GRADIM Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO ATO CIRÚRGICO NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO ATESTADO POR PROFISSIONAL MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

EXISTÊNCIA DE CONTROVÉRSIA QUANTO AO DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE AUTORIZAR O PROCEDIMENTO NA ÉPOCA DO AJUIZAMENTO.

NEGATIVA A PARTIR DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR AUSENTE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE O VALOR TOTAL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E NÃO SOBRE O VALOR DA CAUSA.

VERBAS SUCUMBENCIAIS A SEREM SUPORTADAS INTEGRALMENTE APENAS PELA PARTE RÉ.

INEXISTÊNCIA DO VÍCIO APONTADO.

CARACTERIZAÇÃO, NA VERDADE, DE MERO ERRO MATERIAL.

CORREÇÃO.

CONHECIMENTO E ACOLHIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e acolher parcialmente os embargos de declaração, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Tratam-se de embargos de declaração opostos por WILLIANS CAVALCANTI FERREIRA em face de acórdão desta Terceira Câmara Cível que, à unanimidade de votos, conheceu e deu provimento parcial às apelações cíveis interpostas pelas partes, reformando a sentença para expurgar da sentença a condenação por danos morais, bem como para que os honorários advocatícios sejam calculados sobre o valor de todo o procedimento cirúrgico.

Nas razões recursais (Id 24830504), o embargante sustenta a ocorrência de contradição no julgado, pois “embora tenham estes ínclitos Julgadores declarado que o D.

Magistrado a quo acertou em não reconhecer a existência de danos morais no caso em tela, deram parcial provimento à apelação da AMIL em virtude da sua reversão da condenação por danos morais supostamente fixada em sede de primeiro grau de jurisdição”.

Ressalta que “não há como dar parcial provimento a uma apelação no sentido de reverter uma condenação por danos morais quando sequer houve tal condenação pelo Juízo de primeiro grau”.

Alega que “houve provimento parcial do recurso do ora Embargante, tendo sido alterada a base de cálculo dos honorários advocatícios fixados em seu favor, sem que houvesse sido alterada a não condenação da AMIL ao pagamento de danos morais.

Por outro lado, foi totalmente improvido o recurso da companhia Embargada, uma vez que foi mantida a sua obrigatoriedade de custeio dos procedimentos cirúrgicos em favor do Embargante”.

Afirma que “Não há falar, portanto em existência de sucumbência recíproca no caso em tela, não sendo possível o rateio do ônus sucumbencial, devendo ser sanada a contradição ora apontada para que seja mantida a distribuição do ônus sucumbencial exclusivamente em desfavor da empresa Embargada”.

Defende a inépcia da petição recursal, pois “embora conste na referida petição (Id. nº 100100947) o pedido de reforma da condenação ao pagamento de indenização em virtude de dano moral (condenação esta que jamais ocorreu), não há qualquer fundamentação fática ou jurídica tecida pela parte no corpo da petição”.

Pugna, ao final, pelo acolhimento do recurso, para que seja sanado o vício apontado.

Requer, ainda, que seja acolhida a matéria de ordem pública aqui levantada, bem como devidamente analisada a matéria trazida para prequestionamento.

Intimada, a parte embargada apresentou contrarrazões pela rejeição do recurso (Id 25141717). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos embargos.

O artigo 1.022 do Código de Processo Civil é taxativo ao dispor sobre as hipóteses que autorizam o manejo do recurso de embargos de declaração, senão vejamos: "Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I – esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II – suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento.

III – corrigir erro material." Logo, não se tratam os embargos de declaração de recurso com finalidade de modificação do julgado, sendo cabível apenas para complementar a decisão embargada ou até mesmo sanar equívocos de ordem material.

Na espécie, todas as matérias discutidas na lide foram devidamente analisadas quando do julgamento do recurso.

Todavia, em que pese não haver contradição na fundamentação do Acórdão embargado, como pretende o recorrente, observo a existência de mero erro material a ser corrigido.

Isto porque, consta do dispositivo do decisum embargado o provimento parcial do recurso da parte ré “para expurgar da sentença a condenação por danos morais”, quando, na verdade, não houve na sentença apelada condenação a este título.

Vale destacar que, a fundamentação do voto se encontra correta, ao ressaltar que “Quanto ao dano moral, também acertou o d.

Magistrado ao não reconhecê-lo”, transcrevendo, inclusive, trecho da sentença sobre a matéria e trazendo várias jurisprudências a corroborarem com o entendimento do sentenciante, mantido neste ponto por este Relator.

Neste contexto, o recurso da parte ré deve ser desprovido, razão pela qual, não há que se falar em sucumbência recíproca nem, via de consequência, em redistribuição dos ônus de sucumbência.

Por fim, vejo que não merece prosperar a alegação de inépcia da petição recursal da parte demandada, pois consta de tal peça processual a narração lógica dos fatos, bem como pedido certo, não configurada a incongruência da peça recursal com a sentença recorrida.

Ante o exposto, acolho parcialmente os presentes embargos para, emprestando-lhes efeitos infringentes, corrigir o erro material verificado, e assentar que no dispositivo do voto passe a constar: “Ante o exposto, nego provimento ao recurso do Plano de Saúde (AMIL) e dou provimento parcial ao recurso da parte autora apenas para que os honorários advocatícios sejam calculados sobre o valor de todo o procedimento cirúrgico, mantendo a sentença recorrida em seus demais termos.

Observado o desprovimento do recurso interposto pela Ré, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais em desfavor desta para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (valor de todo o procedimento cirúrgico), a teor do art. 85, § 11 do CPC”. É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3 Natal/RN, 16 de Setembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0861922-77.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 16-09-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de agosto de 2024.

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte Processo: 0861922-77.2021.8.20.5001 APELANTE: WILLIANS CAVALCANTI FERREIRA Advogado(s): DANILO GONCALVES MOURA, LUCA CISNEIROS GRADIM APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO DESPACHO Tendo em vista os efeitos modificativos pleiteados nos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, apresentar impugnação no prazo legal.

Após, à conclusão.

Publique-se.

Intime-se.

Data da assinatura eletrônica.

Juiz convocado Eduardo Pinheiro

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0861922-77.2021.8.20.5001 Polo ativo WILLIANS CAVALCANTI FERREIRA Advogado(s): DANILO GONCALVES MOURA, LUCA CISNEIROS GRADIM Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO ATO CIRÚRGICO NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

PLANOS DE SAÚDE DEVEM GARANTIR COBERTURA AOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO-MAXILO-FACIAIS.

INTELECÇÃO DO ART. 19, VIII E IX, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 465/2021 DA ANS.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO ATESTADO POR PROFISSIONAL MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

EXISTÊNCIA DE CONTROVÉRSIA QUANTO AO DEVER DO PLANO DE SAÚDE DE AUTORIZAR O PROCEDIMENTO NA ÉPOCA DO AJUIZAMENTO.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO ATRAVÉS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 465/2021 INSTITUÍDA NO MESMO ANO EM QUE SE DEU O AJUIZAMENTO DA AÇÃO.

NEGATIVA A PARTIR DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR AUSENTE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE O VALOR TOTAL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E NÃO SOBRE O VALOR DA CAUSA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DOS RECURSOS.

I - "Consumidor. ação de obrigação de fazer. plano de saúde. paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. necessidade de tratamento multidisciplinar. plano de saúde que alega possuir profissionais capacitados em sua rede credenciada. disponibilização do tratamento que não foi comprovada. devido o reembolso das despesas médicas nos limites da tabela do operadora. exclusão da obrigação de fornecer o assistente terapêutico. recusa do atendimento que não restou comprovada. dano moral não configurado. recursos conhecidos e desprovidos." (Apelação Cível, 0816758-65.2021.8.20.5106, Des.

Vivaldo Pinheiro, terceira câmara cível, j. em 30/11/2023, publicado em 30/11/2023) II - "Direito civil, processual civil e do consumidor. apelações cíveis. ação de obrigação de fazer. sentença de parcial procedência. plano de saúde. paciente diagnosticado com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. prescrição de tratamento com equipe médica multidisciplinar. taxatividade mitigada do rol de procedimentos da ANS. entendimento firmado na 2ª seção do STJ. ausência de comprovação de substituto terapêutico. imprescindibilidade do tratamento. necessidade de custeio. inexistência de profissional na rede credenciada. reembolso integral. ausência de negativa de cobertura. ato ilícito não demonstrado. dano moral não configurado. sentença mantida conhecimento e desprovimento dos recursos." (Apelação Cível, 0830882-14.2020.8.20.5001, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, j. em 20/10/2022, DJe23/10/2022) III - O dano moral somente ingressará no mundo jurídico, gerando o dever de reparação, se o ato apontado como ofensivo a direito personalíssimo atinja alguma magnitude, se prolongue no tempo e represente a justa medida do ultraje às feições sentimentais, do contrário será mero desconforto, descontentamento e desagrado.

IV - Descontentamento, dissabor, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada fogem da órbita do dano moral, pois fazem parte do cotidiano do ser humano em todos os seus ambientes e, se esse sentimentos não são intensos, persistentes nem capazes de afetar o equilíbrio psicológico do indivíduo”, não há que se falar em dano moral.

V - Recursos conhecidos e providos em parte.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em dissonância com a 10ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e dar provimento parcial às apelações cíveis, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Tratam-se de Apelações Cíveis interpostas por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A e WILLIANS CAVALCANTI FERREIRA em face da sentença do Juízo de Direito da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória ajuizada pela segunda apelante em desfavor da primeira, julgou parcialmente procedente o pedido "para condenar a demandada a arcar com os materiais cirúrgicos na forma prescrita pela médica que o acompanha (id. 77134071)”.

Condenou a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, sopesados os critérios legais.

Em suas razões (Id 22178693), a parte ré defende, em síntese: Prevalência da Lei dos Planos de Saúde sobre o CDC; Exclusão legal de cobertura para o material requerido; Ausência de ato ilícito que justifique a condenação em danos morais; taxatividade do Rol da ANS.

Por fim, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, para reformar a sentença vergastada.

Também irresignada, a parte autora recorre (Id 22178704), sustentando, em suma, a condenação da ré ao pagamento de indenização a título de danos morais, a inclusão do proveito econômico obtido com a obrigação de fazer concedida na base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais e majoração destes.

Pugna, ao final, pelo provimento do apelo, reformando a sentença de mérito prolatada para “(ii.a) que seja deferido o pleito indenizatório pelos danos morais sofridos pelo Apelante, em atenção à jurisprudência do STJ e do Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte. (ii.b) que os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela empresa Apelada aos patronos do Apelante sejam fixados em 20% (vinte por cento) do eventual valor da condenação em danos morais acrescido de mais 20% (vinte por cento) do custo envolvido no tratamento cirúrgico objeto do processo – obrigação de fazer (autorização e custeio do procedimento cirúrgico objeto da lide), em face do proveito econômico obtido em relação a este item, com base nas diretrizes constantes no art. 85, §2º do CPC e na jurisprudência consolidada do C.

STJ (Informativo nº 739)”.

Contrarrazões do réu (Id 22178710) e da parte autora (Id 22178707), ambas pleiteando o desprovimento dos recursos.

A 10ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso da parte ré e pelo conhecimento e provimento do recurso da parte autora (Id 22618861). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço das Apelações Cíveis.

O apelo interposto pela parte autora pretende reformar a sentença proferida, no que pertine ao pedido de indenização por danos morais.

Por outro lado, o recurso da parte ré busca a total improcedência dos pedidos.

Por questão de economia processual, passo a analisar de forma simultânea os apelos interpostos pelas partes.

Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, verifico que a parte autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pelo réu, encontrando-se adimplente, e necessitou realizar com urgência os procedimentos denominados “enxerto ósseo, osteotomias alvéolo-palatinas e osteoplastia de mandíbula”, conforme laudo do cirurgião Buco-Maxilo-Facial (Id 22178625).

Entretanto, o procedimento cirúrgico foi negado pela parte Ré (Id 22178627).

Com efeito, constata-se o acerto do Juízo Sentenciante eis que, a conduta da ré em obstar o custeio do tratamento prescrito pela profissional de saúde, sob a alegativa de ausência de eficácia ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde ao avaliar os métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, porquanto os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

Logo, em tendo sido recomendada pelo profissional da saúde terapêutica julgada como mais adequada ao caso, diante da premência, é dever do demandado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da demandante, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo cirurgião assistente.

O bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Nessa linha intelectiva, patente a responsabilidade do réu em fornecer o atendimento indicado pelo(a) profissional que assiste a parte autora, sem obstar cobertura por conta de exclusão contratual.

No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei.

Ademais, a Lei passou a prever que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol devem ser autorizados pela operadora de plano de assistência à saúde, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou, ainda, que exista recomendação de, no mínimo, 01 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Em suma, patente a responsabilidade da ré em autorizar a realização dos procedimentos cirúrgicos em ambiente hospitalar indicados pelo profissional que assiste o autor, sem obstar cobertura por conta de exclusão contratual, ou ausência de previsão no rol da ANS para a situação do usuário.

Além do mais, registro que o art. 19, VIII e IX, da Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, determina que os planos de saúde devem garantir cobertura aos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados em seus anexos, bem como o fornecimento de medicamentos e a estrutura hospitalar necessária, senão vejamos: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; (…).

DO DANO MORAL Quanto ao dano moral, também acertou o d.

Magistrado ao não reconhecê-lo, cujos fundamentos adoto como razão de decidir: "Além disso, não cabe discussão neste caso de aplicação do dano presumido, considerando o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no sentido de que, para aplicação do dano in re ipsa, é necessário que seja demonstrado minimamente uma conduta lesiva, conforme visualiza-se no julgamento do REsp 1.800.758-SP ao determinar que “a negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos de personalidade do segurado.” e, nesse sentido, o autor não produziu nenhuma prova.

Sendo assim, entendo ausente o dano sofrido pelo autor, ensejador de reparação civil a título de danos morais, por ter sido observado a mera inadimplência contratual." Os fundamentos da sentença seguem a jurisprudência de longa data do STJ: "RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

OBESIDADE MÓRBIDA.

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA.

POSSIBILIDADE.

INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS.

CONTRA-INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA COBERTA.

SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL.

FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA.

DESCARACTERIZAÇÃO.

MELHORIA DA SAÚDE.

COMBATE ÀS COMORBIDADES.

NECESSIDADE.

DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 11.

Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12.

Recurso especial parcialmente provido." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017 – destaquei). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE INJEÇÃO INTRA-VÍTREA (LUCENTIS).

RECUSA.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.

Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento ocular com medicamento (Lucentis) bem como a compensação por danos morais. 2.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3.

Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 4.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1.134.706/SC - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - publicado no DJe 23/11/2017 – destaquei). "EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO HOME CARE.

TRATAMENTO DEFERIDO JUDICIALMENTE.

RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DESTA CORTE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento de home care.

Dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. (STJ - AgInt no AREsp 983.652/SP - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma - publicado no DJe 02.02.2017 – destaquei). "RECURSO ESPECIAL.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROFISSIONAL APTO.

REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

MÉDICO.

CIRURGIÃO DENTISTA.

DÚVIDA FUNDADA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Precedentes. 3.

Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado." (STJ - AgRg no REsp nº 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - pulicado no DJe 22/8/2017 - destaquei).

Na mesma linha, seguem outros tribunais: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO.

INOCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS.

RECUSA MOTIVADA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

MERO DISSABOR.

RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura securitária, baseada em interpretação de cláusula contratual, por si só, não ultrapassa a esfera dos dissabores próprios das relações contratuais, não ingressando na violação dos direitos da personalidade.

Para que a negativa configure a ocorrência de danos morais, deve estar acompanhada de prova de situação adicional que efetivamente cause prejuízo digno de reparação.

Todavia, esse não é o caso dos autos.

In casu, a recusa de cobertura foi fundamentada na interpretação de cláusula contratual que dispõe acerca da ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, o que por si só, não ingressa na violação dos direitos da personalidade que enseja a configuração dos danos morais.

Ademais, a parte autora não logrou êxito em comprovar maiores complicações ou situação excepcional de risco frente à negativa da Apelada, tampouco impediu a realização do tratamento.

RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO.” (TJRS – AC nº 50401030420208210001-RS – Relator Desembargador Niwton Carpes da Silva - Sexta Câmara Cível – j. em 13/08/2021 – destaquei). "EMENTA: APELAÇÃO - DANOS MORAIS - NEGATIVA DE CONCESSÃO DE SERVIDO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

DESCABIMENTO. 1.

O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, posto que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade.

O desconforte e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. (APC. nº 2009.01.1.030705-6). 2.

Apelação do autor desprovida." (TJDF - AC nº 2009.01.11350963-DF - Relator Desembargador Romeu Gonzaga Neiva - 5ª Turma Cível - j. em 20.03.2013 – destaquei).

No mais, a sentença também está em harmonia com a jurisprudência desta 3ª Câmara Cível: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO SULCO GENGIVO-LABIAL E OSTEOPLASTIA DE MANDIBULA.

PACIENTE PORTADORA DE HIDRONEFROSE, HIPERTENSÃO E CÂNCER DE MAMA.

ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DE QUE O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E A RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE O EXCLUEM.

INADMISSIBILIDADE.

EXAME NECESSÁRIO À GARANTIA DA SAÚDE DA USUÁRIA.

NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ESTRITA OBSERVÂNCIA DAS CLÁUSULAS PACTUADAS ENTRE AS PARTES QUE NÃO CONSTITUI FUNDAMENTO LEGÍTIMO À RECUSA DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS À GARANTIA DA SAÚDE.

NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS.

BOA-FÉ CONTRATUAL.

RECUSA INDEVIDA.

FRUSTRAÇÃO DAS LEGÍTIMAS E JUSTAS EXPECTATIVAS DA AUTORA.

EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO NA SENTENÇA.

OPERADORA DE SAÚDE QUE ATUOU NOS LIMITES CONTRATUAIS.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO É HÁBIL A GERAR DANO MORAL.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0818658-10.2021.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/05/2022, PUBLICADO em 25/05/2022) EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA WERDNIG-HOFFMAN.

CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

IRRESIGNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

EXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS RELATIVAMENTE É EFICÁCIA DA TERAPIA.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

QUESTÃO DE INTERPRETAÇÃO NORMATIVA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRN.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas. - Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806674-97.2019.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/03/2023, PUBLICADO em 05/04/2023) Como derradeiro fundamento, para excluir a condenação por dano moral, registre-se que a Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, obrigando os planos de saúde a garantir cobertura aos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, data de 2021, mesmo ano em que foi protocolada esta ação, de onde se infere tratar-se de obrigação controvertida à época da negativa de autorização.

Por fim, quanto aos honorários advocatícios sucumbenciais, é cediço que, nos termos do §2º do art. 85 do CPC/2015, serão suportados pelo vencido e deverão ser fixados entre o mínimo de 10% e o máximo de 20% do valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos os parâmetros arrolados nos incisos I a IV do referido parágrafo 2º.

Estabelece, ainda, o inciso III do parágrafo 4º do mesmo dispositivo legal que, nas causas em que não houver condenação principal ou não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, a condenação em honorários dar-se-á sobre o valor atualizado da causa.

Diante destes parâmetros, constata-se que a fixação dos honorários advocatícios na hipótese deve incidir sobre o valor da condenação, ou seja, o valor total do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora, e não sobre o valor da causa, por ser o valor que mais se amolda aos critérios contidos no art. 85 do CPC/85.

Ante o exposto: a) dou provimento parcial ao recurso da parte autora apenas para que os honorários advocatícios sejam calculados sobre o valor de todo o procedimento cirúrgico e, b) dou provimento parcial ao recurso do Plano de Saúde ( AMIL) para expurgar da sentença a condenação por danos morais.

Em razão do provimento parcial dos recursos e da consequente sucumbência recíproca, determino que os honorários advocatícios sejam rateados entre as partes na proporção de 60% (sessenta por cento) para a parte ré e 40% (quarenta por cento) para a parte autora, cuja exigibilidade, todavia, resta suspensa em virtude da gratuidade judiciária concedida à parte autora. É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3 Natal/RN, 29 de Abril de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0861922-77.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 29-04-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de abril de 2024.