28/10/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0810422-11.2022.8.20.5106 RECORRENTE: A.

K.

D.

M.

C.

ADVOGADO: ALLAN CASSIO DE OLIVEIRA LIMA RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 26860273) interposto com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 25046550): CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PARTE AUTORA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) (CID 10 – F84.0).

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM APLICAÇÃO DO MÉTODO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO (ABA) EM AMBIENTE ESCOLAR.

IMPOSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR APENAS EM AMBIENTE CLÍNICO.

PLEITO DE RECONHECIMENTO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL DIANTE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

DESCABIMENTO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

RECURSO NÃO PROVIDO.

Opostos embargos de declaração, restaram assim ementados (Id. 26315629 PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

INEXISTÊNCIA DE OBSCURIDADE, OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO.

INOCORRÊNCIA DE QUALQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.

IMPOSSIBILIDADE.

QUESTÕES DEVIDAMENTE DEBATIDAS NO ACÓRDÃO EMBARGADO.

INEXISTÊNCIA DE TESE CAPAZ DE INFIRMAR A DECISÃO RECORRIDA.

CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação ao art. 10, §4º, §12, §13, I e II, da Lei 14.454/22.

Recorrente beneficiário da justiça gratuita (Id.22421729) Contrarrazões apresentadas (Id. 27485141). É o relatório.

Apelo tempestivo contra decisão proferida em última instância por este Tribunal, exaurindo as vias ordinárias, além de preencher os pressupostos genéricos de admissibilidade.

Por haver sido suficientemente cumprido o requisito do prequestionamento da matéria objeto do recurso (PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM APLICAÇÃO DO MÉTODO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO (ABA) EM AMBIENTE ESCOLAR), e verificando que a conclusão firmada pelo acórdão combatido se encontra em possível dissonância com o posicionamento reiteradamente lavrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), entendo que a irresignação recursal deve prosseguir.

Nesse sentido, vejam-se os arestos do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MÉDICO.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TERAPIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

REEMBOLSO INTEGRAL.

PLANO DE SAÚDE.

OMISSÃO.

REVISÃO.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 2.

A Segunda Seção desta Corte Superior, quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 4.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 5.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 6.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 7.

Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 8.

Agravo interno não provido." (AgInt no REsp n. 1.930.589/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023, g.n.) - grifos acrescidos.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1.

A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2.

Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3.

Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4.

O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.

Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5.

A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018).

Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6.

Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide.

A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários.

Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7.

Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8.

Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas.

Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida.

Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9.

Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021).

Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima.

Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.

Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12.

No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia.

Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.

Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13.

Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022; sem grifo no original) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1.

A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.

Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto.

Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada. 3.

Agravo interno desprovido.(AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022).

Apesar disso, o acórdão recorrido (Id. 25046550) assentou que: “[...] o plano de saúde não deve ser obrigado a custear serviços que fogem à finalidade de sua natureza contratual, a exemplo do fornecimento de atendentes terapêuticos em ambientes escolar e domiciliar, por não guardarem pertinência com objeto contratual, de maneira que seu fornecimento constitui providência que extrapola o escopo do contrato firmado entre as partes. [...]”.

Todavia, o entendimento no REsp nº 2008750/SP, foi no sentido de que “Há muito que a Jurisprudência desta Corte e do E.

STJ, já tem firmado o entendimento de que as empresas operadoras de Contratos de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, ou aquelas que celebram Contratos de Seguro para cobertura desses mesmos serviços, não podem interferir nas recomendações médicas, assim como não podem se recusar a cobrir tratamentos que tenham direta relação com doença coberta ou mesmo procedimentos e exames que dela decorram, tudo porque as recusas contrariam a própria natureza do contrato (...) Anoto que é imprescindível que se observe o Relatório Médico que prescreveu o tratamento mais adequado ao quadro do beneficiário, anotando-se que a falta dos tratamentos prescritos pode interferir diretamente no prognóstico da doença e na qualidade de vida do paciente.” (STJ – REsp: 2008750 SP 2022/0181972-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação 04/04/2023).

Ademais, em caso similar ao analisado nos autos e proveniente deste Tribunal (RECURSO ESPECIAL Nº 2086956 - RN (2023/0240931-3), a Ministra Nancy Andrighi, assim decidiu: PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA INDEVIDA. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c danos morais. 2.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 4.

Recurso especial conhecido e provido.

DECISÃO Cuida-se de recurso especial interposto por H M C DE M, fundamentado nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional.

Recurso especial interposto em: 05/06/2022.

Concluso ao gabinete em: 31/07/2023.

Ação: de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por H M C DE M em face de UNIMED NATAL - SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando a cobertura de terapias multidisciplinares para o tratamento do TEA.

Sentença: julgou procedente a demanda para condenar a recorrida na cobertura do tratamento prescrito e no pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

Acórdão: deu parcial provimento à apelação da recorrida e negou provimento à apelação do recorrente, nos termos da seguinte ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELO AUTOR E PELO PLANO DE SAÚDE DEMANDADO.

POSSIBILIDADE DE EXAME CONJUNTO.

SIMILITUDE NOS TEMAS DE INTERESSE.

MÉRITO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMO PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PRETENSÃO QUE BUSCA A CONCESSÃO DE TRATAMENTO EM FAVOR DE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE QUE ALEGA A REGULARIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA COM BASE NA AUSÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL ESPECÍFICA E AUTORIZAÇÃO POR MEIO DE ROL DA ANS.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

TRATAMENTO QUE DEVE ALCANÇAR TODAS AS TERAPIAS RECONHECIDAMENTE ÚTEIS PARA A PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DO USUÁRIO E COM RELAÇÃO DE PERTINÊNCIA COM ESPECIALIDADES MÉDICAS E DE SAÚDE NATURAIS DAS ATIVIDADES DO PLANO DE SAÚDE.

DISPONIBILIZAÇÃO PREFERENCIALMENTE ATRAVÉS DOS SERVIÇOS EM REDE CREDENCIADA.

TERAPIAS MEDIANTE REEMBOLSO QUE DEVEM IGUALMENTE SER CUSTEADAS NA MESMA PROPORÇÃO DOS SERVIÇOS PAGOS NA REDE CREDENCIADA.

PAGAMENTO PELO USUÁRIO DOS VALORES EVENTUALMENTE EXCEDENTES.

EXCLUSÃO APENAS DOS SERVIÇOS VOLTADOS À MELHORIA DAS CONDIÇÕES EDUCACIONAIS, FAMILIARES E SOCIAIS DO USUÁRIO POSTO QUE NÃO CORRELACIONADAS COM ATIVIDADES PRÓPRIAS DE PLANOS DE SAÚDE.

REFORMA DA SENTENÇA NESTE SENTIDO RESTRITO.

DANO MORAL.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

MÁ PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS EVIDENCIADA.

RECUSA DE COBERTURA IRREGULAR.

LESÃO MORAL DEMONSTRADA.

NEXO CAUSAL EVIDENCIADO.

INDENIZAÇÃO QUE SE IMPÕE.

INDENIZATÓRIO FIXADO QUANTUM EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO SENTENÇA EM SEUS DEMAIS PONTOS.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO INTERPOSTO PELO PLANO DE SAÚDE.

DESPROVIMENTO DO APELO AUTORAL.

Recurso especial: alega violação dos arts. 1º, §2º, 2º, III e 3º, III, da Lei 12.764/12, bem como dissídio jurisprudencial.

Sustenta a necessidade de cobertura das sessões com assistente terapêutico, haja vista que seria de fundamental importância ao conjunto do tratamento prescrito.

RELATADO O PROCESSO, DECIDE-SE. […] Assim, o acórdão recorrido, ao excluir a cobertura do acompanhamento com assistente terapêutico, decidiu em desconformidade com a jurisprudência do STJ, além de não atender as normas regulamentares de regência e a atual determinação da ANS.

Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso especial, para DAR-LHE PROVIMENTO, com fundamento no art. 932, V, "a", do CPC/15, bem como na Súmula 568/STJ, para determinar a cobertura de todas as terapias multidisciplinares prescritas. [...] (REsp n. 2.086.956, Ministra Nancy Andrighi, DJe de 24/08/2023.) Assim, considerando haver uma aparente dissonância entre o teor do decisum recorrido e julgados recentes do STJ, entendo ser hipótese de admissão do recurso especial, para que possa enfrentar a controvérsia aduzida.

Ante o exposto, ADMITO o recurso especial, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente 7
12/09/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0810422-11.2022.8.20.5106 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 11 de setembro de 2024 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Servidora da Secretaria Judiciária
13/08/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0810422-11.2022.8.20.5106 Polo ativo A.

K.

D.

M.

C.

Advogado(s): ALLAN CASSIO DE OLIVEIRA LIMA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

INEXISTÊNCIA DE OBSCURIDADE, OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO.

INOCORRÊNCIA DE QUALQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.

IMPOSSIBILIDADE.

QUESTÕES DEVIDAMENTE DEBATIDAS NO ACÓRDÃO EMBARGADO.

INEXISTÊNCIA DE TESE CAPAZ DE INFIRMAR A DECISÃO RECORRIDA.

CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma e à unanimidade de votos, em conhecer e rejeitar os Embargos de Declaração, nos termos do voto da Relatora, que integra este acórdão.

R E L A T Ó R I O Embargos de Declaração opostos por A.

K. de M.

C., representado por sua genitora, D. de M.

S.

C., em face de acórdão proferido por esta Segunda Câmara Cível que, à unanimidade de votos, conheceu e negou provimento ao recurso interposto pela embargante, conforme ementa a seguir transcrita: "EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PARTE AUTORA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) (CID 10– F84.0).

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM APLICAÇÃO DO MÉTODO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO (ABA) EM AMBIENTE ESCOLAR.

IMPOSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR APENAS EM AMBIENTE CLÍNICO.

PLEITO DE RECONHECIMENTO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL DIANTE DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

DESCABIMENTO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

RECURSO NÃO PROVIDO." (Id. 24397423).

Em suas razões recursais (Id. 25212300) aduziu o embargante, em síntese, que em razão de não ter enfrentado os pedidos contidos no apelo, o Acórdão embargado padece de vício de omissão.

Nesse sentido, alegou que, em sede de apelação, requereu “a responsabilização da parte embargada para a devida indenização, como também, a obrigação de fazer, porém, foi indeferido os pedidos com a mesma fundamentação do magistrado de primeiro grau, ou seja, a ausência de comprovação do método ABA em ambiente escolar.

Destacou que a decisão combatida deixou de analisar a legislação sobre o tema, não tendo sido examinados os pontos combatidos em seu recurso.

Ainda, prequestionou “expressamente a omissão com relação a acolhimento de lei federal, sobre a responsabilidade objetiva.” Firme nesses argumentos, pleiteou pelo acolhimento dos aclaratórios, para, no mérito, dar integral provimento para fins de sanar as omissões apontadas.

Contrarrazões pelo plano de saúde ora embargado, que pugnou pelo não acolhimento dos aclaratórios. (Id. 25610821). É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Destaco, desde logo, que o artigo 1.022 do Código de Processo Civil é taxativo ao dispor sobre as hipóteses que autorizam o manejo dos embargos de declaração, sendo cediço que não se trata de recurso com finalidade intrínseca de modificação do julgado, cabendo apenas para complementar tópicos da decisão embargada ou até mesmo sanar equívocos de ordem material.

No acórdão em exame, não se verifica qualquer vício a ser sanado, pois todas as matérias discutidas na lide foram devidamente analisadas quando do julgamento do recurso.

Constata-se, na realidade, que o Acórdão delineou, de forma precisa, clara e completa toda a argumentação trazida pela recorrente em suas razões de decidir, além de ter discorrido sobre as matérias relevantes ao julgamento da lide.

Mister destacar que as razões de decidir apresentadas no acórdão guerreado foram suficientes para afastar os argumentos trazidos pela embargante: “(...) No que concerne especificamente ao tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA, a ANS contempla esta terapia nas sessões de psicoterapia constantes no rol de saúde complementar, além de outros tipos existentes para tratar pessoas com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento.

Contudo, não obstante este entendimento, o plano de saúde não deve ser obrigado a custear serviços que fogem à finalidade de sua natureza contratual, a exemplo do fornecimento de atendentes terapêuticos em ambientes escolar e domiciliar, por não guardarem pertinência com objeto contratual, de maneira que seu fornecimento constitui providência que extrapola o escopo do contrato firmado entre as partes. (...) Com efeito, embora exista todo um arcabouço legal no intuito de proteger não apenas o consumidor, mas também as pessoas acometidas por doenças, transtornos ou condições que requerem uma maior atenção do legislador, no que toca especificamente a obrigatoriedade de fornecimento de terapias multidisciplinares no ambiente natural da criança, ou seja, com aplicação nos ambientes escolares e domiciliar, tem-se que estas coberturas fogem da responsabilidade do plano de saúde.

Isso porque esses atendimentos não guardam correlação com os atendimentos e serviços médicos que devem ser prestados pelo plano de saúde, possuindo natureza de serviços pedagógico-educacionais, cujo fornecimento extrapola os limites do contrato e a finalidade do plano de saúde. (...) Além da pretensão consistente da obrigação de fazer, a parte autora também requereu a condenação da demandada a pagar indenização por danos morais.

Porém, entendo que a ré não cometeu ato ilícito a ensejar sua condenação a pagar indenização por danos morais. (...)” (Grifos acrescidos).

Nesse contexto, verifica-se que, conforme demonstrado no excerto trazido acima, não houve qualquer obscuridade, omissão ou contradição no decisum combatido, de maneira que as irregularidades apontadas se materializam na forma de pretensa rediscussão da matéria já devidamente analisada pela Segunda Câmara Cível.

Desta feita, inviável o acolhimento da irresignação, especialmente porque a embargante almeja, apenas, a rediscussão de matéria já debatida, o que não é permitido na via eleita, consoante entendimento desta E.

Corte Potiguar, senão veja-se: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

INEXISTÊNCIA DE OBSCURIDADE, OMISSÃO OU CONTRADIÇÃO.

INOCORRÊNCIA DE QUALQUER DAS HIPÓTESES PREVISTAS NO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.

IMPOSSIBILIDADE.

QUESTÕES DEVIDAMENTE DEBATIDAS NO ACÓRDÃO EMBARGADO.

INEXISTÊNCIA DE TESE CAPAZ DE INFIRMAR A DECISÃO RECORRIDA.

CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.1.

No caso concreto, há inconformismo da embargante diante dos fundamentos da decisão, objetivando que seja modificada, não só em sua conclusão, como também no que se refere à ratio decidendi, efeitos para os quais não se prestam os presentes embargos declaratórios, devendo a parte, querendo, valer-se das ferramentas recursais dirigidas a órgão julgador diverso.2.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que os embargos declaratórios não se prestam à rediscussão de matéria já apreciada em sede de recurso, mesmo porque a obscuridade, a contradição e a omissão a que se refere a lei processual são quanto aos fundamentos da decisão, e não quanto aos inconformismos da parte que não teve acolhida sua tese. 3.

Verificando-se que o acórdão embargado abrangeu fundamentadamente toda a matéria trazida para análise no apelo, deve ser afastada a hipóteses de omissão do julgado.4.

Fica reservado à embargante o direito assegurado pelo art. 1.025 do CPC, o qual prevê que “consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade”.5.

Embargos de declaração conhecidos e rejeitados. (APELAÇÃO CÍVEL, 0817866-66.2015.8.20.5001, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 05/04/2024, PUBLICADO em 08/04/2024).

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

INEXISTÊNCIA DE OBSCURIDADE, CONTRADIÇÃO, OMISSÃO OU ERRO MATERIAL.

PRETENSA REDISCUSSÃO DE MATÉRIA ANTERIORMENTE DEBATIDA E JULGADA NO ACÓRDÃO EMBARGADO.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE.

CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS ACLARATÓRIOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801065-94.2018.8.20.8000, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/04/2024, PUBLICADO em 12/04/2024).

Com efeito, depreende-se que, na realidade, a oposição dos presentes aclaratórios configura mero inconformismo do embargante diante dos fundamentos da decisão, objetivando que seja modificada, não só em sua conclusão, como também no que se refere à ratio decidendi, efeitos para os quais não se prestam os presentes embargos declaratórios, devendo a parte, querendo valer-se das ferramentas recursais dirigidas a órgão julgador diverso.

Por oportuno, esclareço, ainda, que, considerando o princípio do livre convencimento motivado, o magistrado não é obrigado a se vincular aos fundamentos jurídicos apontados pelos litigantes, desde que, realmente, tenha alcançado as teses postas pelas partes.

Constatando-se a inocorrência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material no acórdão embargado, conheço e rejeito os embargos de declaração, mantendo o acórdão recorrido em todos os seus termos. É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 5 de Agosto de 2024.
15/07/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0810422-11.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 05-08-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de julho de 2024.
14/06/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Embargos de Declaração na APELAÇÃO CÍVEL nº 0810422-11.2022.8.20.5106 Embargante: A.

K.

D.

M.

C., representado por D. de M.

S.

C.

Advogado: Allan Cássio de Oliveira Lima (OAB/RN n° 10.173) Embargada: Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Advogado:: Rodrigo Menezes da Costa Câmara (OAB/RN n° 4.909) Relatora: Juíza Convocada Martha Danyelle (em substituição) D E S P A C H O Intime-se a parte embargada, por meio de seu representante legal (respectiva procuradoria, caso se trate de ente público), para que apresente contrarrazões aos Embargos de Declaração opostos, no prazo legal.

Em seguida, à conclusão.

Cumpra-se.

Natal, 12 de junho de 2024.

Juíza Convocada Martha Danyelle (em substituição) Relatora
29/04/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0810422-11.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 20-05-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de abril de 2024.
01/04/2024 15:15

Conclusos para despacho
01/04/2024 15:15

Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
01/04/2024 15:15

Juntada de Certidão
01/04/2024 15:11

Desentranhado o documento
01/04/2024 15:11

Cancelada a movimentação processual #{movimento_cancelado}
01/04/2024 15:09

Audiência Conciliação cancelada para 17/04/2024 11:30 Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível.
26/03/2024 15:13

Juntada de Petição de petição
22/03/2024 01:21

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 21/03/2024 23:59.
22/03/2024 01:21

Decorrido prazo de RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA em 21/03/2024 23:59.
15/03/2024 03:31

Publicado Intimação em 14/03/2024.
15/03/2024 03:31

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/03/2024
13/03/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2º Grau- CEJUSC 2º GRAU Av.

Jerônimo Câmara, 2000 - Nossa Senhora de Nazaré - Natal/RN - CEP 59.060-300 e-mail: [email protected] - Telefone: (84) 3673-8016- WhatsApp (84) 9.8802-5267 Processo: nº 0810422-11.2022.8.20.5106 Gab.

Desª.

Lourdes de Azevedo na Câmara Cível APELANTE: A.

K.

D.

M.

C. (Representado por sua Genitora DINAELY DE MORAIS SOUZA COSTA) Advogado(s): ALLAN CASSIO DE OLIVEIRA LIMA APELADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA INTIMAÇÃO DA AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO NO CEJUSC 2º GRAU De ordem do Desembargador Expedito Ferreira, Coordenador Geral do Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2º Grau - CEJUSC 2º GRAU e considerando o encaminhamento dos autos a este CEJUSC com a possibilidade de negociação entre as partes para solucionar a presente demanda de forma consensual, INTIMO Vossa Senhoria para comparecer à AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA NO CEJUSC 2º GRAU: DATA: 17/04/2024 HORA: 11h30min LOCAL: Audiência VIRTUAL pela PLATAFORMA TEAMS.

ATENÇÃO: AS PARTES DEVEM COMPARECER AO ATO PORTANDO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO COM FOTO.

Para participar da Audiência Virtual do CEJUSC-2º GRAU, o interessado deverá acessar o link registrado nos autos no dia e hora designado para a audiência.

ADVERTÊNCIA: Se houver Petição requerendo CANCELAMENTO DA AUDIÊNCIA e a recusa na participação da audiência por videoconferência, ou não comparecimento virtual ao ato, o processo será retirado da pauta e devolvido ao Gabinete do(a) Desembargador(a) Relator(a) para prosseguimento.

OBSERVAÇÃO: Considerando que as demandas do CEJUSC 2º GRAU são oriundas de todo o Estado do RN e objetivando facilitar o comparecimento das partes ao ato, as audiências ocorrerão de forma virtual.

Eventuais dúvidas deverão ser sanadas por intermédio do e-mail institucional: [email protected] ou pelo telefone (84) 3673-8016/98802-5267 (WhatsApp) .

Natal/RN, data da assinatura eletrônica.

DENISE NUNES FERREIRA Chefe de Secretaria do CEJUSC 2º GRAU (assinado digitalmente, na forma da Lei nº 11.419/2006)
12/03/2024 09:18

Expedição de Outros documentos.
12/03/2024 09:12

Audiência Conciliação designada para 17/04/2024 11:30 Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível.
11/03/2024 17:55

Expedição de Certidão.
11/03/2024 14:02

Recebidos os autos.
11/03/2024 14:02

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação Gab. Desª. Lourdes de Azevedo na Câmara Cível
11/03/2024 13:34

Proferido despacho de mero expediente
19/01/2024 09:23

Conclusos para decisão
19/01/2024 08:38

Juntada de Petição de parecer
16/01/2024 15:23

Expedição de Outros documentos.
15/01/2024 14:22

Proferido despacho de mero expediente
27/11/2023 06:49

Conclusos para decisão
27/11/2023 06:21

Redistribuído por encaminhamento em razão de Determinação judicial
24/11/2023 18:23

Determinação de redistribuição por prevenção
24/11/2023 11:54

Recebidos os autos
24/11/2023 11:54

Conclusos para despacho
24/11/2023 11:54

Distribuído por sorteio
09/10/2023 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio Grande do Norte Primeira Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo 0810422-11.2022.8.20.5106 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo ativo: A.

K.

D.

M.

C.

Advogado do(a) AUTOR: ALLAN CASSIO DE OLIVEIRA LIMA - RN0010173A, Polo passivo: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO CNPJ: 08.***.***/0001-05 , Advogado do(a) REU: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA - RN4909 Sentença A.

K.

D.

M.

C., representado por DINAELY DE MORAIS SOUZA COSTA, ajuizou ação judicial com pedidos declaratório e condenatório contra UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pelos fatos e fundamentos a seguir.

Narrou o autor, em síntese, que possui vínculo contratual com a ré sob o código de usuário n° 0 062 *03.***.*70-90 1; que está com 4 anos atualmente e é diagnosticado com TEA - Transtorno de Espectro do Autismo; que a parte ré vinha custeando o tratamento terapêutico ABA, todavia, em 05/04/2022, foi informado pela empresa que presta o serviço, Núcleo Desenvolve, que a parte ré deixaria de custear as despesas de toda ou qualquer cobertura realizada em âmbito escolar a partir de 11/04/2022 (ID n° 82194178); que tal negativa pode causar danos irreparáveis ao tratamento do menor, ora autor; que a suspensão do tratamento ensejou danos de ordem moral.

Diante disso, requereu, liminarmente, a determinação do fornecimento/autorização do método ABA em ambiente escolar de acordo com a prescrição médica, bem como a inversão do ônus da prova e concessão do benefício da gratuidade judiciária.

Ao final, requereu a confirmação da liminar, a determinação de prestação do serviço pela ré ou custeio do tratamento de forma integral; a condenação em indenização por dano moral no valor sugerido de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), bem como ônus de sucumbência.

Juntou documentos e procuração (IDs n° 82194164 à 82196330).

A medida liminar foi indeferida ( ID n° 82235299).

Decisão reformando liminar, ante interposição de agravo de instrumento ( ID n° 84037994).

Regularmente citado, o réu apresentou cumprimento de liminar (ID n° 84197679) e Contestação (ID nº 85472398).

Defendeu que foi ofertado a realização de todo o tratamento em clínica credenciada em sua rede, entretanto seu genitores, optaram por dar continuidade em clínica não credenciada; que possui profissionais capacitados para prosseguir com o tratamento indicado; que não possui comprovação científica que o tratamento deva ser mantido com os mesmo profissionais; que há um plano terapêutico organizado para o autor; que não houve suspensão do serviço de assistente terapêutico, tão somente restringiu a realização para dentro dos estabelecimentos de saúde; ao final requereu que seja julgado totalmente improcedente os pedidos autorais.

Impugnação à contestação (ID nº 90770504).

Audiência de conciliação infrutífera (ID nº 84752842).

As partes foram intimadas para especificar as questões de fato e de direito, bem como as provas que pretendem produzir.

Os autos vieram conclusos para julgamento. É o breve relatório.

Fundamento e decido.

O feito comporta julgamento antecipado, na forma do disposto no art. 355, I, do CPC, uma vez que a questão de mérito, embora seja de fato e de direito, não carece de produção de outras provas.

Trata-se de ação de obrigação de fazer, em que pretende a parte autora a continuidade da prestação de tratamento do Método ABA, conforme prescrição médica, devido a informação repassada pela clínica que presta o serviço, credenciada da parte ré, sobre a interrupção do tratamento com assistente terapêutico em ambiente escolar, além da condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais.

Para embasar sua pretensão, a parte autora trouxe aos autos: laudo médico (ID nº 82194175); carteira do plano de saúde (ID nº 82194171); relatório comportamental (ID nº 82194176); e comunicado de suspensão de qualquer intervenção realizada em ambiente escolar, custeada pelo plano de saúde ( ID n° 82194178).

Por sua vez, a ré juntou: parecer técnico (ID n° 85472401); resolução da ANS (ID nº 85472407); e certificados dos profissionais habilitados em sua rede para demonstrar a sua qualificação (ID nº85472411).

A relação jurídica em tela enseja a aplicação das regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que autor e réu encaixam-se perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor definidos pelo CDC.

O serviço prestado pela parte ré corresponde a “plano de saúde”, a ANS é a autoridade supervisora, sendo responsável pela regulação, controle e supervisão das atividades prestadas por essas empresas, tanto que a lei nº 9.656/98, é conhecida atualmente como “Lei dos Planos e Seguros de Saúde”.

Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 sobre o assunto: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Antes de adentrar o mérito, analiso o pedido de gratuidade judiciária formulado pelo autor.

Como é cediço, o art 5º, LXXIV, da Constituição Federal, dispõe “o Estado prestará assistência jurídica integral e gratuita aos que comprovarem insuficiência de recursos”.

Nesse sentido, em análise aos indícios constantes nos autos - declaração de hipossuficiência financeira, declaração de isenção de imposto de renda e declaração anual do SIMEI - defiro o pedido de gratuidade formulado pelo autor, tendo em vista o reconhecimento de vulnerabilidade financeira.

Passo a análise do mérito.

A relação contratual entre as partes é incontroversa, bem como a necessidade de tratamento multidisciplinar do autor, dessa forma, o cerne da demanda consiste em analisar: a obrigatoriedade da demandada em continuar fornecendo o tratamento com assistente terapêutico através do método ABA em ambiente escolar e a consequente responsabilidade por dano moral da ré.

Nesse contexto, a saúde é um serviço essencial, de ordem pública, o qual requer rígida fiscalização.

Apesar de constituir um direito fundamental, não pode ser confundido com os objetos dos contratos, até mesmo porque é hierarquicamente superior, sendo assim, devem preponderar as normas garantidoras dos direitos dos consumidores.

Constitucionalmente o direito da parte autora fundamenta-se no art. 227, o qual alberga como dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, com absoluta prioridade, o direito à vida e à saúde, entre outros.

Da análise do caso concreto, tem-se que a parte autora necessita de tratamento com equipe multidisciplinar, composta pelos seguintes profissionais, conforme laudo médico (ID nº 82194175): terapia fonoaudiológica, com profissional especialista em linguagem (2h/semana); terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres (2h/semana); psicologia: análise do comportamento aplicada (ABA) (30h/semana), em domicílio e escola; psicomotricidade com educador físico (2h/semana); psicopedagogia em ABA (1h/semana); natação terapêutica (2x p/ semana); Assistente terapêutico (AT).

Além disso, o laudo enfatiza a necessidade de um assistente terapêutico para acompanhamento do autor, em ambiente escolar.

Diante do quadro clínico, a demandante requereu administrativamente junto à demandada, autorização para início do tratamento multidisciplinar, que foi deferido.

Entretanto, foi informado que no dia 11/04/2022, que a parte ré não iria mais custear as despesas realizadas em âmbito escolar (ID n° 82194178). É entendimento consolidado que não compete ao Poder Judiciário obrigar os planos de saúde a ofertarem profissional que terá sua atuação restrita a outras áreas, que não a da saúde propriamente dita, ou seja, o plano de saúde deve restringir-se a cumprir com a realização do tratamento em ambiente clínico, posto que tal realização no seio domiciliar e escolar extrapola os limites da responsabilidade da seguradora de saúde.

Isso, porque, muito embora o TEA (transtorno do espectro autista) esteja previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS, e por ser o autor uma criança, que deve ter proteção integral, a pretensão autoral extrapola o âmbito do contrato de plano de saúde, de modo que a parte ré não está obrigada, nem por lei, nem pelo contrato, a arcar com esse custo.

Não está a negar a importância dessa medida para uma evolução do quadro clínico do infante, apenas que, eventual concessão para os espaços domiciliares e escolares, não se coaduna com os serviços de assistência à saúde contratados pelo autor junto à UNIMED.

Nesse sentido, entendimentos em sentido contrário, acabariam por submeter a empresa demandada a uma contraprestação que não assumiu durante a celebração do contrato, invadindo a liberdade contratual e, por consequência, comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual, devem ser respeitados e ponderados alguns limites, a fim de manter o equilíbrio na relação entre os litigantes.

Com isso, ao mesmo tempo que entendo que o plano não pode limitar o número de sessões, nem pode escolher a metodologia do tratamento, também não pode ser obrigado a arcar com os custos integrais de um tratamento fora do estabelecimento de saúde.

Por tais fundamentos, concluo que não é abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico na residência e em ambiente escolar, eis que não se trata de hipótese de internação domiciliar (home care).

Neste sentido, cito precedentes deste Tribunal que afastam a incidência de tratamentos na escola e em domicílio, bem como confirmam a legalidade da recusa do plano, frente a ausência de regulamentação da profissão de assistente terapêutico.

Vejamos: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

DEFERIMENTO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVADO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO MEDIANTE INTERVENÇÃO ABA NÃO PODERIA SER FORNECIDO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

ACATAMENTO.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL QUE AUTORIZE O CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

PRECEDENTES DESTA E.

TJRN.

MULTA DIÁRIA.

VALOR.

RAZOABILIDADE.

REFORMA DA DECISÃO PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. (TJ-RN - AI: 08021447620238200000, Relator: EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA, Data de Julgamento: 02/06/2023, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 05/06/2023) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO PSICOLÓGICO PELO MÉTODO ABA E DENVER.

ALEGADA NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR.

SERVIÇO QUE FOGE DA FINALIDADE DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO DO PROFISSIONAL À OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE.

CUSTEIO NÃO OBRIGATÓRIO.

NEGATIVA LEGÍTIMA.

PRECEDENTES.

RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RN - AI: 08002498020238200000, Relator: IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Data de Julgamento: 11/05/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 12/05/2023) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO RECORRIDA QUE INDEFERIU PEDIDO DE URGÊNCIA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ABA (AT – ASSISTENTE TERAPÊUTICO) EM AMBIENTES NATURAIS (CASA E ESCOLA).

PACIENTE PORTADOR DE TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO NÃO EVIDENCIADA.

NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS CONSTANTES DO ARTIGO 300, DO CPC.

AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL DO PLANO DE SAÚDE À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO (ESCOLAR/DOMICILIAR).

EXISTÊNCIA DE DEMANDA ANTERIOR, COM ACORDO HOMOLOGADO.

PACTO QUE CONTEVE PREVISÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO ABA, EM AMBIENTE CLÍNICO.

COISA JULGADA QUE APARENTEMENTE NÃO INFLUI NA ANÁLISE DO PEDIDO FORMULADO NA LIDE ORIGINÁRIA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO. (TJ-RN - AI: 08017835920238200000, Relator: MARTHA DANYELLE SANT ANNA COSTA BARBOSA, Data de Julgamento: 31/05/2023, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 01/06/2023) Destarte, no caso, não vejo qualquer ilegalidade na atitude da parte demandada, de deixar de custear o procedimento no ambiente domiciliar e escolar da criança.

Isso porque, não há nos autos qualquer elemento concreto capaz de atestar a impossibilidade da realização do tratamento do menor apenas em ambiente clínico.

Determino que para tanto, sejam feitas as sessões de terapia pelo método ABA em ambiente clínico, isso porque, não há nos autos qualquer elemento concreto capaz de atestar a impossibilidade da realização do tratamento do autor apenas em ambiente clínico, tendo em vista que, diferentemente do âmbito escolar e/ou domiciliar, se adequa à natureza e ao objeto do contrato celebrado entre as partes, ausente qualquer falha na prestação dos serviços, conduta ilícita ou arbitrariedade em sua negativa que, frise-se, é legítima.

Ademais, ante a ausência de comprovação nos autos de algum acontecimento extraordinário, decorrente desse ato, a amparar a pretensão indenizatória, não é possível concluir pela existência de conduta violadora dos direitos de personalidade da demandante, não havendo que se falar em indenização por danos morais.

Posto isso, julgo improcedentes os pedidos autorais.

Extingo o processo com resolução do mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Em face da gratuidade judiciária concedida isento a parte autora do pagamento das custas em face da isenção prevista no artigo 38, inciso I da Lei nº 9.278/2009-RN e condeno-a ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85 do Código de Processo Civil.

A obrigação ficará suspensa para a autora nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Assinado e datado pelo magistrado indicado no certificado digital abaixo

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
27/11/2023

Ultima Atualização
25/10/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

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