TJTO - 0013129-35.2025.8.27.2729

Procedimento Comum Cível Nº 0013129-35.2025.8.27.2729/TO AUTOR: JONAS REGGIORI ALMEIDAADVOGADO(A): JONATHAN REGGIORI ALMEIDA (OAB TO005857)ADVOGADO(A): RODRIGO DO VALE ALMEIDA (OAB TO010882)RÉU: UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICOADVOGADO(A): HELLEN MAYANA GOMES REIS (OAB TO011594)ADVOGADO(A): LARISSA SOARES BORGES COELHO (OAB TO005170)ADVOGADO(A): GABRIELLA ARAUJO BARROS (OAB TO008292)ADVOGADO(A): BIANCA VANESSA RAUBER (OAB TO010711)ADVOGADO(A): ANA PAULA RODRIGUES DA SILVA (OAB TO012950) SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, COM TUTELA ANTECIPADA, ajuizada por JONAS REGGIORI ALMEIDA, em desfavor de UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO A parte autora afirma ser beneficiária de plano de saúde com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, denominado “Palmas Adesão Prático Municipal”, tendo apresentado quadro clínico gravíssimo em 26/03/2025, com necessidade urgente de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), conforme orientação médica.

Todavia, sustenta que a requerida negou a autorização para o procedimento, alegando a existência de carência contratual ainda vigente até 30/03/2025 e a indisponibilidade de leito em hospital próprio, mesmo diante da urgência da situação.

Argumenta que se trata de hipótese de urgência/emergência, de modo que a negativa de cobertura viola a Lei nº 9.656/98, notadamente seu art. 12, V, “c”, e configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Invoca a aplicação da Súmula 608 do STJ, requer a inversão do ônus da prova e pleiteia, em sede liminar, a autorização imediata da internação, inclusive em hospital da rede particular, com custeio integral pela operadora de saúde.

Requereu, ainda, a fixação de multa diária em caso de descumprimento, e ao final, a confirmação da tutela e condenação da requerida ao pagamento de honorários advocatícios.  Decisão proferida no Evento 10 concedendo a tutela de urgência pleiteada.

A demanda foi inicialmente protocolada na Vara de Família e Sucessões da Comarca de Palmas, tendo sido determinada sua redistribuição à Vara Cível competente (Evento 18).

Devidamente citada, a parte requerida apresentou contestação no evento 30, na qual alegou, preliminarmente, a tempestividade da peça defensiva.

No mérito, reconheceu que o autor deu entrada no hospital da Unimed Palmas em 26/03/2025 com sintomas clínicos que motivaram atendimento emergencial, mas sustentou que a posterior solicitação de internação em Unidade de Terapia Intensiva ocorreu antes do término do prazo de carência contratual, fixado para 30/03/2025.

Aduziu que o contrato do autor, firmado por meio da administradora Allcare, possui cláusula expressa de carência de 180 dias para internações, nos termos da Lei nº 9.656/98, art. 12, V, e da Resolução CONSU nº 13/1998, a qual delimita a obrigatoriedade de cobertura apenas para os primeiros procedimentos de urgência, sendo legítima a negativa da internação hospitalar fora desses limites.

Afirmou que, embora tenha ocorrido negativa automática com base em critério objetivo e contratual, a liminar concedida em 27/03/2025 foi devidamente cumprida, com viabilização da internação do autor em UTI.

Ao final, pugnou pela total improcedência dos pedidos iniciais, com fundamento na legalidade da cláusula de carência e na inexistência de prática abusiva, além da condenação do autor ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

Protestou pela produção de todas as provas admitidas em direito.

Houve Réplica à Contestação – Evento 33.

Intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, as partes pugnaram pelo julgamento antecipado do mérito. – Eventos 40 e 42.

Eis o relato do essencial.

DECIDO.

II - FUNDAMENTAÇÃO O processo comporta julgamento no estado em que se encontra porquanto inexiste necessidade de produção de outras provas.

Ressalto que o juiz é o destinatário das provas, inteligência do artigo 370 do CPC, sendo seu dever, e não mera liberalidade, promover o julgamento antecipado quando presentes os requisitos para tanto, em atenção ao princípio da duração razoável do processo, categoricamente adotado como norte da atividade jurisdicional no artigo 4º do CPC.

Presentes os pressupostos processuais de validade e existência do processo e as condições ao gozo do regular direito de ação, passo à análise.

II.1- MÉRITO a) Relação de Consumo A Súmula n.º 608 dispõe que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Assim, por força da súmula acima transcrita e por se tratar de relação de consumo, oportuna e devida é a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso. b) Da obrigação de fazer Inexiste qualquer controvérsia quanto à existência do vínculo jurídico entre as partes.

No caso em exame, a controvérsia central reside em definir se a negativa de cobertura para internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sob a justificativa de carência contratual ainda em curso, foi ou não legítima diante da situação clínica de urgência vivenciada pelo autor.

De um lado, a parte autora sustenta que seu quadro clínico era gravíssimo e configurava hipótese de urgência/emergência, o que afastaria a incidência da cláusula de carência, conforme previsão legal e entendimento consolidado da jurisprudência.

De outro, a requerida defende que o atendimento inicial de urgência foi devidamente prestado, mas que a obrigação contratual cessou no momento em que se configurou a necessidade de internação, por ainda estar em curso o prazo de carência contratualmente pactuado para esse tipo de procedimento.

Inicialmente, cumpre destacar que não compete ao plano de saúde definir ou restringir o tratamento médico prescrito ao paciente, cabendo exclusivamente ao profissional de saúde responsável a indicação da conduta terapêutica mais adequada, conforme avaliação clínica individualizada.

Nesse contexto, especialmente diante de situações que exijam pronta intervenção médica, impõe-se avaliar a obrigatoriedade de cobertura.

As operadoras de saúde estão obrigadas a garantir os tratamentos necessários ao restabelecimento do quadro clínico do beneficiário, sobretudo quando se tratar de situação urgente ou emergencial, não se admitindo a negativa com base exclusivamente em cláusulas contratuais de carência, caso verificada a necessidade de intervenção imediata.

Nesse sentido, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que o prazo de carência contratual, não prevalece quando caracterizada situação de urgência ou emergência.

Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE .

DOENÇA PREEXISTENTE.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL.

SÚMULA 83/STJ .

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, deve ser afastada a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1 .022 do Código de Processo Civil de 2015.2.

O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.3 .

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2078366 SP 2022/0050641-1, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 27/03/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/03/2023).

Ainda, em sentido semelhante: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE INTERNAÇÃO E TRATAMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA NÃO PREVALECE EM DETRIMENTO À EMERGÊNCIA.

RECUSA ABUSIVA.

PRECEDENTES STJ.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.1. No caso in voga, o autor é menor impúbere (10 meses), diagnosticado com perda auditiva bilateral denominada "disacusia neurossensorial profunda bilateral", sendo prescrita a realização de procedimento denominado "IMPLANTE COCLEAR BILATERAL", no prazo mais breve possível.

A mencionada cirurgia fora agendada para o dia 31/03/2022, às 07 horas, no Hospital Galileu Valinhos, Município de Valinhos/SP, pugnando ao plano de saúde a devida autorização, que negou sob a justificativa de que não foi observado o prazo de carência para a cobertura parcial temporária - CPT de 24 meses a partir da adesão, no caso de doença pré-existente e de conhecimento do beneficiário.2. Segundo laudo subscrito pelo profissional que acompanha o paciente, a intervenção cirúrgica deve ser realizada o mais breve possível, pois a demora na realização do procedimento pode trazer danos irreversíveis ao paciente, como a surdez.3. Conquanto seja legal e legítima a cláusula contratual que prevê um período de carência a ser cumprido pelo beneficiário do plano de saúde, existem circunstâncias excepcionais que devem ser sopesadas, notadamente quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a razão de ser do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde e da própria vida do usuário.4. Portanto, não subsiste a escusa do plano de saúde agravante em não realizar os procedimentos prescritos pelo profissional que acompanha o paciente, ao argumento de que não foi cumprido o prazo de carência contratado, haja vista a urgência que o caso requer.5. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça consolidou a tese de que o período de carência contratualmente estipulado em contratos de seguro de saúde não prevalece em situações emergenciais.

Precedentes. 6. Agravo conhecido e improvido.

No caso dos autos, observa-se que o autor firmou contrato de plano de saúde com a requerida, por intermédio da administradora AllCare, com início da vigência da cobertura assistencial em 01/10/2024, conforme se extrai do formulário de adesão (Evento 30 – CONTR2).

Ainda de acordo com esse documento, a cláusula contratual prevê carência de 180 dias para internações clínicas e cirúrgicas, estando a internação solicitada, ocorrida em 26/03/2025, quatro dias antes da finalização do prazo de carência.

Entretanto, conforme expressamente documentado no relatório médico emitido por Dr.

Erik Pignata Borges (Evento 01 – ANEXO 7), o autor apresentava, na ocasião, quadro clínico grave com miopericardite, sendo constatada elevação de marcadores inflamatórios e alteração eletrocardiográfica.

Diante do risco cardíaco e da possibilidade de evolução para complicações fatais, foi indicada internação imediata em UTI, com investigação complementar urgente, inclusive com exames de imagem e avaliação pela equipe de cardiologia.

Tais elementos demonstram com clareza a presença de quadro de urgência/emergência, conforme definição da Resolução CONSU nº 13/1998 e do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que assim dispõe: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração do médico assistente.

Conforme consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a negativa de cobertura com base em cláusula de carência contratual, quando a situação configura urgência/emergência.

A jurisprudência, como visto anteriormente, é uníssona no sentido de que a exigência de carência não se sobrepõe ao direito à vida e à saúde em situações emergenciais.

Ademais, o CDC, especialmente em seu art. 6º, incisos I e VIII, impõe ao fornecedor de serviços a obrigação de assegurar a saúde e a segurança do consumidor, sendo certo que cláusulas limitativas como a que estipula carência contratual não podem ser utilizadas como justificativa para omitir socorro médico diante de quadro de risco imediato, sob pena de nulidade por abusividade.

Importante destacar, ainda, que a documentação médica comprova de forma inequívoca que a internação indicada não tinha natureza eletiva, mas sim emergencial, condição que afasta a incidência do prazo de carência, inclusive segundo orientação expressa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Portanto, mesmo diante da cláusula contratual que impunha carência de 180 dias, restou evidenciado que a situação do autor enquadra-se na exceção legal prevista para casos de urgência/emergência, razão pela qual a negativa inicial da requerida mostra-se ilícita e abusiva.

Além disso, conforme reconhecido na própria contestação (Evento 30), a requerida cumpriu a liminar deferida no Evento 10 e efetivou a internação do autor, o que reforça a viabilidade técnica da cobertura e enfraquece a tese de sua impossibilidade contratual.

Diante desse cenário, impõe-se a confirmação da tutela de urgência anteriormente concedida, com o reconhecimento do dever da operadora de custear integralmente os procedimentos necessários à estabilização do quadro do autor, incluindo internação em UTI. c) Dos honorários advocatícios – Fixação proporcional à complexidade da causa Embora a parte autora, em réplica acostada no evento 33, tenha postulado a fixação dos honorários com base na tabela da OAB/TO, no valor sugerido de R$ 7.442,40, verifica-se que a presente demanda, apesar de tratar de matéria sensível (cobertura de internação em situação de urgência), teve tramitação simples, com julgamento antecipado da lide, sem instrução probatória ou intercorrências relevantes, além de estar lastreada em jurisprudência consolidada.

Assim, à luz do art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC, e considerando os critérios do zelo do profissional, o grau de complexidade da causa e o trabalho desenvolvido, os honorários advocatícios deverão ser fixados por apreciação equitativa em valor razoável, proporcional à extensão e relevância da atuação processual, a ser definido no dispositivo desta sentença.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, resolvo o mérito da causa e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA deferida no Evento 10 e, considerando que foi devidamente informada nos autos a realização da internação e consequente cumprimento da obrigação, RECONHECER como satisfeita a prestação de fazer objeto da demanda; b) CONDENAR a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro, por apreciação equitativa, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do artigo 85, § 8º, do Código de Processo Civil.

IV - PROVIDÊNCIAS DE IMPULSO PROCESSUAL Interposto eventual Recurso de Apelação, INTIME-SE a parte recorrida para a apresentação de contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de preclusão e demais consequências legais.

Havendo preliminares suscitadas pelo recorrido em sede de contrarrazões ou a interposição de apelação adesiva, INTIME-SE a adversa para que, no prazo de 15 (quinze) dias, se manifeste/apresente contrarrazões ao recurso adesivo, sob pena de preclusão e demais consequências legais (CPC, art. 1.009, § 2º c/c art. 1.010, § 2º).  Após respostas ou decorrido o prazo, REMETAM-SE os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas de praxe e as homenagens deste juízo.

Caso contrário, sobrevindo o trânsito em julgado, o que deverá ser certificado nos autos, procedam-se as baixas necessárias e arquive-se o feito, observadas as formalidades legais.

Intimem-se.

Cumpra-se Palmas/TO, data e hora constantes da movimentação processual.